Jsou dilatační žlučovody důvodem k obavám? / Gut

zda žlučovod dilatuje po cholecystektomii je hoary Starý kaštan chodit s někým zpět na Oddi a horce diskutoval v době intravenózní cholangiografie, ale je stále praktický význam nyní. V tomto čísle Majeed et al (viz strana 741) nahlásit pečlivou, ale nekontrolovanou studii z Sheffieldu, která tuto otázku zkoumá., Padesát devět pacientů podstupujících cholecystektomii mělo své běžné průměry jaterních kanálků měřeno ultrasonograficky před a tři, šest, 12 a 60 měsíce po operaci. Byly vyloučeny kanály >5 mm předoperačně. Bylo zjištěno mírné průměrné zvýšení a co je důležitější, možná asi 5% subjektů za šest měsíců a jeden rok mělo kanály větší než libovolná mez odříznutí 6 mm. za pět let se zdálo, že pouze jeden z 48 ohrožených udržuje nárůst velikosti., Člověk si klade otázku, zda technika a interpretace radiologa v pěti letech byly totožné s těmi na počátku. Na konci studie byl navíc ultrazvukový stroj starý nejméně devět let. Předpokládá se, že kvalita obrazu zůstala po celou dobu tohoto období dostatečně dobrá. Nedostatek kontrolní skupiny nechává tyto otázky otevřené.

autoři uvádějí chybu metody jako přibližně 1 mm, protože většina ultrazvukových strojů měří v krocích po celých milimetrech, a proto diskontují nárůst velikosti o 15, 2% za jeden rok., Je však nepravděpodobné, že by chyba měla být systematicky ve stejném směru. Kromě toho je známo, že průměr žlučovodu se s věkem zvyšuje, odhady se pohybují od 0,3 mm za desetiletí do více než 1 mm.1-3 takže pouze z věkových důvodů by kanály měly během pěti let studie rozšířit polovinu tohoto množství.

to vyvolává dvě další otázky: za prvé, jaký je význam této studie pro pacienty a za druhé, jak se porovnává s jinými studiemi stejného jevu?,

Bolton a Le Quesne stručně uvedli, že 4 “ demonstrace dilatovaného kanálu u pacienta, který podstoupil cholecystektomii, nemá okamžitý význam, pokud není znám kalibr kanálu v době operace.“V klinické praxi pacient s postcholecystektomickou bolestí zřídka přináší s sebou předoperační ultrazvukové filmy nebo měření průměru potrubí. Obvyklým problémem je pacient s kanálem kolem 1 cm, u kterého není známa velikost předoperačního kanálu ani to, zda byl kanál prozkoumán. Znalost aktuální velikosti potrubí u takového jedince má velmi malou hodnotu., Hamilton et al,5, který provedl endoskopické retrográdní cholangiopancreatoraphy (ERCP) studium v pre – a postcholecystectomy pacientů, dále uvedl, že „metody hodnocení žlučových cest, které jsou založeny na měření žlučovodu průměru. . .AR. . .omezené hodnoty při vyšetřování pacientů po cholecystektomii.“

Majeed a jeho kolegové připouštějí, že řada předchozích studií ukázala “ trend směrem k menšímu stupni dilatace potrubí.“Tyto mnohé studie přidávají přesvědčivý datový soubor ve prospěch dilatace postcholecystektomie?, Bohužel, podrobné pročtení předchozích studií naznačuje, že jejich kvalita byla často velmi špatná a rozhodně metodika byla tak variabilní, že je možné provést něco, co by se dalo nazvat skutečný meta-analýzy. Hughes a colleagues6 neukázal žádnou změnu, vzhledem k tomu, že Hunt a Scott ukázal, 12,5% nárůst ve společný jaterní potrubí průměru u 21 pacientů zkoumal pět let po cholecystektomii.3 stejně jako ve všech ostatních studiích však průměrné zvýšení zahrnovalo širokou škálu změn,včetně několika, které se zmenšily., Grahamet al’s7 a Muelleret al’s8 papíry jsou opravdu dostatečně kvalitní, aby analyzovala ale ukazují, že jen menšina žlučových cest výrazně rozšíří. Hammarstromova skupina vykázala v průměru 27% nárůst společného průměru jaterního kanálu v průměru o 62, 8 měsíce po operaci, ale také poznamenala, že ti s velkým nárůstem byli starší než ti, jejichž kanály byly normální nebo se příliš nezvýšily.,9 gylstorff a Faberova studie10 je nepřerušitelná, protože byli zahrnuti symptomatičtí pacienti, z nichž někteří si možná ponechali kameny, a přestože studie Hamilton et al5ukázal 66% větší průměr žlučovodu v post – na rozdíl od pacientů s precholecystektomií, nebyli to stejní pacienti, a proto nebyly kontroly ve stejném smyslu jako v jiných studiích.

fakta se proto zdají být tato: žlučové cesty mají tendenci se dilatovat po cholecystektomii, ale u více než 90% je to menší. Několik pacientů s významnější dilatací má tendenci být starší a důvody pro to nejsou známy., Nelze tedy předpokládat, že u pacienta po postcholecystektomii je dilatovaný kanál jednoduše výsledkem operace a „kapacitou nádrže“ žlučníku, kterou přebírá potrubní systém.

konečným bodem musí být to, že pacient s přesvědčivými příznaky postcholecystektomie, bez ohledu na průměr kanálu, potřebuje cholangiografii s vysokým rozlišením, ať už ERCP, MRCP nebo endoskopický ultrazvuk. Converse je také pravda, že u asymptomatického pacienta, jehož kanál je mimochodem rozšířen, není nutné žádné další vyšetřování.,