funkce subscapularis po chirurgické léčbě opakující se nestability ramene pomocí postupu kostního bloku

použití korakoidního procesu ke stabilizaci ramene bylo poprvé popsáno Oudard1 v roce 1923. Zavedl kostní štěp do rozdělení v horizontální části coracoid apofýzy, aby vyplnil coracoglenoidní prostor., Šroubování coracoid proces na anteroinferior straně glenoidu na úrovni přední glenoid okraj byl popsán Latarjet2 v roce 1954. Ve své původní technice byl subscapularis vyříznut svisle po celé své délce a poté sešit s překrytím.

v roce 1958 Helfet3 popsal sešití špičky korakoidního procesu do preglenoidní vláknité roviny štěpením subscapularis. Cílem bylo vytvořit houpací síť pro stabilizaci ramene při maximálním únosu a vnější rotaci., Vzor et al4 navrhované změny v roce 1980 na Latarjet je technika, rozvoj koncepce přední trojité zamykání, které se účastní kostní blok efekt, šití coraco-acromial vazů na mediální kapsulární klapka se zachováním dolní třetině šlachy subscapularis. Torg et al5 zachoval celý subscapularis, který se zploštil, zatímco Weaver a Derkash6 rozdělili pouze spodní část svalu.,

Naším cílem bylo analyzovat funkci a CT vzhled subscapularis porovnáním dvou různých technik řezu; trans-sekce ve tvaru písmene L a rozdělení subscapularis. Tobolka byla vždy otevřena svisle a kostní štěp umístěn na přední okraj glenoidu.

pacienti a metody

v předběžné studii byla hodnocena kontrolní skupina 60 jedinců bez příznaků ramenního pletence. Bylo zde 24 žen a 36 mužů s průměrným věkem 31 let (23 až 53). Padesát bylo praváků a deset leváků.,

zkouška zdvihu popsaná Gerberem a Krushellem byla provedena bilaterálně a byla změřena vzdálenost mezi pacientovou rukou a hřbetní rovinou. Byl zaznamenán průměr dvou měření provedených tři minuty od sebe.

zkouška zdvihu byla provedena po dobu pěti sekund za účelem posouzení výkonu produkovaného subscapularis. Síla vyrobená během tohoto manévru byla posouzena pomocí dynamometru (obr. 1). Druhé měření bylo provedeno po odpočinku po dobu tří minut a byl použit průměr těchto dvou hodnot., Tato měření byla provedena bilaterálně a porovnána pomocí t-testu studenta.

mezi lety 1984 a 1998 bylo operováno 125 pacientů pro nestabilitu ramene pomocí postupu kostního bloku. Z toho 23 bylo ztraceno pro následné sledování, přičemž ve studii bylo ponecháno 102 (106 procedur kostního bloku). V době operace bylo 85 mužů a 17 žen s průměrným věkem 26, 8 let (15 až 51)., Z toho bylo klinicky vyšetřeno 77 (80 procedur kostního bloku) a prostými rentgenovými snímky a CT snímky, 25 (26 procedur kostního bloku) odpovědělo na telefonní dotazník a šest mělo pouze radiografii. Z pacientů 87 (85%) praktikovalo sport (46 (45%) soutěžních sportů a 41 (40%) volnočasových sportů) a 42 (48%) z nich rizikový sport, který zahrnoval blokované házení. Dominantní rameno bylo operováno v 61 ramenech (58%).

V celkovém série 106 ramena, pravda, opakující se vykloubení došlo v 73 případech (68.9%), recidivující subluxace v 24 (22.,6%) a subluxace i dislokace v šesti (5, 6%). U všech pacientů byla nestabilita jednosměrná a nedobrovolná. Předoperační radiologické zobrazování ukázalo, že 49 (46, 2%) lézí ovlivnilo antero-dolní hranici glenoidu a 53 (50, 5%) cefalický zářez na humerální hlavě. Artritida stupně i podle klasifikace Salmison a Prieto byla 8 patrná u sedmi pacientů (6, 8%).

předoperační Artro-CT nevykazoval žádné slzy subscapularis. Bylo pět případů částečného roztržení podpovrchu šlachy supraspinatus.,

byl použit deltopektorální přístup. Subscapularis byl otevřen pomocí trans-sekce s obráceným řezem „L“, který zachoval spodní třetinu šlachy, při 69 operacích (65%). Ve zbývajících 37 (35%) byly subskapularis a jeho šlacha rozděleny v ose svalových vláken (obr. 2 a 3). Kostní blok byl umístěn na úrovni předního okraje glenoidu a pod jeho rovníkem. Fixace byla jedním šroubem v 84 případech a dvěma šrouby ve 22 případech. Řez „L“v šlachu subscapularis byl opraven pomocí netkaných švů., Když bylo provedeno rozdělení, okraje byly spojeny pomocí dvou jednoduchých reabsorbovatelných stehů. Po operaci byla pasivní fyzioterapie ramene prováděna po dobu 15 dnů, následovaná aktivními cvičeními, s výjimkou vnější rotace, po dobu šesti týdnů.

průměrné sledování bylo 7, 5 roku (2 až 15). V 82 případech (77,3%) bylo sledování více než pět let. Výsledek byl hodnocen pomocí skóre popsaných Rowe, Patel a Southmayd9 a Walch (skóre Duplay).,10 Klinické hodnocení na známky generalizované laxnost (Beighton skóre), známky subacromial impingement nebo rotátorové manžety slza, a pro reziduální přední nestability (zadržení v maximální abdukce a zevní rotace, fulcrum test a zablokoval házení) bylo také provedeno. Pro posouzení funkce subscapularis bylo použito měření vzdálenosti od ruky k zadní straně a svalové síly z gerberova testu zdvihu, jak je popsáno pro kontrolní skupinu., Jednoduché radiologické vyšetření zahrnovalo bilaterální Antero-zadní a neutrální zobrazení polohy rotace, vnitřní a vnější, Lamy profil a bernageau glenoid profil.

důkazy o Glenohumerální osteoartróze na Antero-zadních nebo neutrálních rotačních pohledech byly klasifikovány podle kritérií Samilsona a Prieta.8 Poloha kostního bloku, jeho měnící se vzhled (lýza, pseudoarthrosis, migrace), délka šroubů a jejich bicortický charakter byly odhadnuty z profilů Lamy a Bernageau.,

CT hodnocení se silnými okenními plátky (5 mm) měkkých tkání bylo provedeno na špičce korakoidního procesu zdravé strany a operované strany (odvozené z pohledu scout zdravé strany).11.

Za účelem měření atrofie subscapularis, tečné k povrchu glenoidu byl vypracován na úrovni špičky coracoid apofýza, a příslušné tloušťky subscapularis a infraspinatus byly měřeny na této přímce (Obr. 4)., Individuální rozdíly v objemu svalové hmoty a rozdíly v závislosti na tom, zda byli pacienti pravák nebo levák, byly odstraněny pouze s ohledem na poměr mezi měření tloušťky vyrobené pro tyto dva svaly. Získané údaje nám proto umožnily porovnat relativní atrofii subscapularis na operované straně s atrofií na zdravé straně. Tato měření nemohla být porovnána s předoperačním stavem z důvodu neexistence informací o předoperačním Artro-CT vyšetření.

Statistická analýza.,

použili jsme t-testy chi-squared a Student pro srovnání mezi skupinami. Hodnota p < 0.05 byla považována za statisticky významnou.

výsledky

kontrolní skupina.

průměrná svalová síla vyrobená pro udržení zkušebního manévru proti odporu činila 8 kg (3 až 13) na dominantní a 7 kg (2 až 10) na nedominantní straně. Svalová síla produkovaná dominantní stranou byla tedy o 1 kg více s poměrem D / d 124% (p < 0.0001). Tyto poměry byly stejné pro muže i ženy., Takto vypočítané poměry pro kontrolní skupinu byly použity k vážení výsledků získaných u operovaných pacientů s ohledem na dominanci paže.

provozovaná skupina.

celkově bylo průměrné skóre Duplay 84, 8 ze 100 (10 až 100) bodů s dobrými a vynikajícími výsledky v 81 (76, 4%). Průměrné skóre Rowe bylo 89 ze 100 s uspokojivým výsledkem u 93 pacientů (88%). Byl pouze jeden případ recidivující dislokace, ke kterému došlo čtyři roky po operaci. Čtrnáct pacientů (13,2%) si stěžovalo na zbytkové obavy.,

průměr mobility skóre podle Duplay score10 19,3 25 bodů, u 67 pacientů (63.2%) získání maximální skóre. Průměr vnější rotaci v lokti směrem k tělu byl 57.4° (10° až 90°) na operované straně, ve srovnání s 66.9° (30° – 100°) na zdravé straně. Průměrný deficit vnější rotace na operované straně byl ≥ 30° u devíti ramen (8, 5%). Tento průměrný deficit byl pro dominantní (8°; -20° až 30°) menší než pro nedominantní ramena (11, 4°; -35° až 15°) (p = 0, 003).

vnější rotace při 90° únosu vykazovala průměrný deficit 10.,6° (10° až 70°) pro operovanou stranu ve srovnání se zdravou stranou. Tento průměrný deficit byl menší pro dominantní (8,1°; -70° až 10°) ve srovnání s nedominantními rameny (14,1°; -35° až 0°).

střední vnitřní rotace s rukou za zády na operované straně byla o 2,2 obratlů nižší než na zdravé straně. Poloha 2 a 3 rotace ovládané strany byla ve srovnání se zdravou stranou omezena o 9, 5° a 7, 6°.

střední vzdálenost od ruky do zad v poloze zdvihu byla 7.,1 cm na ovládané straně a 9 cm na zdravé straně (p < 0.0001). Nebyly zjištěny žádné rozdíly, pokud jde o to, zda dominantní nebo nedominantní rameno bylo provozováno.

průměrná svalová síla z testu zvedání byla o 2 kg méně na operované straně než na zdravé straně (p = 0, 0001) (tabulka i). Starší pacienti byli v době operace, tím více svalové energie vyrobené (průměr 5.6 kg; sd 2.40) byl změněn operace (p = 0.0009). Ztráta svalové síly (průměr 5, 6 kg; sd 2, 4) byla statisticky spojena s horším skóre Duplay (průměr 84.,8 bodů; sd 20.39) a větší ztráta vnitřní rotace rukou za zády (střední -2.19 úrovně obratlů; sd 2.7) (p = 0.0001). Po vážení byla ztráta svalové síly větší u operované dominantní (vážený svalový výkon = 60, 3%) než u operovaných nedominantních paží (vážený svalový výkon = 85, 5%). Pacienti proto obnovit moc v subscapularis lepší (tím 60.34%; sd 26.6), když na nedominantní straně (průměr 85.1%; sd 28) byla provozována na (p = 0.0001)., Ti, kteří měli zbytkové obavy, měli větší snížení svalové síly než ti se stabilním ramenem, s vážením nebo bez vážení. Když byla přítomna zbytková obava, průměrná vážená svalová síla byla 54, 9% ve srovnání se 74, 3%, pokud bylo rameno stabilní (p = 0, 004).

pohlaví neovlivnilo klinický výsledek. Obě skupiny nebyly randomizované a nebyly totožné. Střední sledování skupiny s řezem ve tvaru písmene L bylo 104 měsíců (24 až 180) a u pacientů s subscapularis rozdělených 61, 6 měsíců (24 až 120)., Fyzioterapie s vnější rotací byla zahájena brzy ve skupině s rozdělením subscapularis (šest týdnů) ve srovnání s řezem ve tvaru písmene L (osm týdnů). Dominantnější ramena byla ovládána pomocí obráceného řezu ve tvaru písmene L (68%) než dělením sub-scapularis (44%) (tabulka II).

průměrné celkové skóre Duplay ze 100 bylo 82, 1 (25 až 100) pro ty, kteří mají řez ve tvaru písmene L (p = 0, 02) a 89, 9 bodů (65 až 100) pro skupinu s rozdělením subscapularis., Vnější rotace v rovině lopatky byla na zdravé straně omezenější u pacientů s řezem ve tvaru písmene L (87, 4% ve srovnání s 93, 5%; p = 0, 03). Ztráta vnitřní rotace s rukou za zády dosáhla na mysli tři obratle úrovní ve tvaru L skupina ve srovnání s 0, 6 úrovní ve skupině s subscapularis split (p < 0.001). Střední hand-to-back vzdálenost měří 5,6 cm ve skupině s L-tvaru řezem a 9,4 cm v těch s subscapularis split (p < 0.001)., Po vážení dominantních nebo nedominantních paží byla tato vzdálenost 65, 2% teoretické hodnoty pro skupinu s řezem ve tvaru písmene L a 94, 3% pro ty, kteří mají subscapularis split.

průměr svalové síly v průběhu lift-off test byl také větší po subscapularis split (6.7 kg) než po L-tvaru řezem (4,8 kg) (p = 0.0005). Po vážení byla svalová síla 58,5% její teoretické hodnoty pro ty, kteří mají řez ve tvaru písmene L a 92,1% pro ty, kteří mají rozdělení sub-scapularis., Čtyři pacienti, u kterých byla vzdálenost a svalová síla během testu zvedání operované paže nulová, měli řez ve tvaru písmene l. Při následné nižší laxitě, hodnocené pomocí sulcus testu, bylo častěji pozorováno po rozdělení subscapularis než po řezu ve tvaru písmene L (p = 0, 01). Sulcus test byl přítomen v devíti ramenech (13%) s řezem ve tvaru písmene L a v 15 (40, 5%) s subscapularis split.

CT imaging

tuková degenerace subscapularis.,

podle klasifikace Goutallier et al byla 11 Průměrná tuková degenerace subscapularis 0, 76 (0 až 4) na operované straně a 0, 054 (0 až 2) na zdravé straně (p = 0, 001).

průměrný věk pacientů bez tukové degenerace byla 25.8 let (sd 7.7) a tukové degenerace byl 32 let (sd 10.3). Čím starší byl pacient v době operace, tím větší byla tuková degenerace při sledování (p = 0, 006). Tuková degenerace byla pozorována u 15 (31,9%) ramen na dominantní straně a pouze u tří (9%) ramen na nedominantní straně., Tuková degenerace byla větší pro dominantní ramena (p = 0,02), ale délka sledování a fyzioterapie neměla statistický význam. Průměrná hodnota pro mastné degenerace byl 1.18 (0 až 4) po L-tvaru řezem a 0,12 (0: 2) po subscapularis split (p = 0,001). Pouze čtyři pacienti byli ve věku nad 45 let v době operace a tukové degeneraci, proto bylo pravděpodobné, že bude kvůli operaci, spíše než na věku.

průměr celkem Duplay skóre bylo 71.7 při tukové degeneraci byl přítomen a 87.1 když to byl nepřítomen (p = 0.006)., Šest z devíti pacientů se špatnými výsledky podle skóre Duplay mělo tukovou degeneraci více než 2. fáze. Tuková degenerace stupně 3 nebo vyšší byla doprovázena přetrvávajícím znepokojením 35,3% (obr. 5).

Pacienti bez tukové degenerace subscapularis měl na mysli ruku,-k-zpět vzdálenosti 7,9 cm (sd 3.3) a tím svalové síly 6,3 kg (sd 1.8); zatímco u pacientů s tuková degenerace měl na mysli hand-to-back vzdálenost 4,3 cm (sd 3.7) a tím svalové síly 3,3 kg (sd 2.8)., Při degeneraci subscapularis (p = 0, 0001) byla významně změněna vzdálenost od ruky k zádech a svalová síla z testu zvedání. Kromě toho ztráta vnitřní rotace rukou za zády dosáhla průměru pěti obratlů, když byla přítomna degenerace, a 1, 3 úrovně, pokud byl sval zdravý (p = 0, 0001).

studie z tukové degenerace infraspinatus neprokázala statisticky významný rozdíl mezi provozovány (myslím 0.45) a zdravé strany (tím 0.11)., To bylo nezávislé na délce sledování, věku pacienta v době operace a při sledování a dominanci nebo dominanci. Byla však spojena s délkou osteosyntézního šroubu použitého pro postup kostního bloku, když se tato prodloužila za zadní kortikální kost lopatky o více než 1 cm (14 případů) (p = 0, 0001).

CT navrhl, že ve skupině ruptury horní třetiny subscapularis ve tvaru písmene L byly tři případy kvůli nepřítomnosti svalové tkáně vedle střední strany menší tuberosity., V těchto třech případech byla značně změněna vzdálenost od ruky k zadní straně (průměr 2, 7 cm; sd 2, 5) a svalová síla (střední 2 kg; sd 2) z testu zvedání (p = 0, 02) a ve dvou byla pokročilá degenerace tuků (fáze 3 a 4).

atrofie subscapularis (tabulka III).

Atrofie subscapularis koreluje s věkem pacienta (26.8 let) v době operace (p = 0.009) a zda dominantní ruky byl operován nebo ne (p = 0,001). Atrofie úzce souvisela s metodou používanou pro otevření subscapularis (p < 0.,001), se středním poměrem 0,71 pro řez ve tvaru písmene L a 1,2 pro rozdělení subscapularis. Proto po tvaru L došlo k relativní ztrátě tloušťky 0,44 ve srovnání se zdravou stranou, zatímco při rozdělení subscapularis nedošlo ke ztrátě.

tato atrofie ovlivnila klinický výsledek (skóre Duplay; p = 0, 005) a amplitudu vnitřní rotace rukou za zády, která vykazovala průměrnou ztrátu čtyř úrovní obratlů (p = 0, 0001).

svalová atrofie (p = 0) byla významně ovlivněna vzdáleností ruky od zad a svalovou silou vyvolanou při zvedacím manévru.,0001).

tuková degenerace a svalová atrofie byly úzce spojeny (p = 0, 0001), protože ve 25 případech, kdy relativní ztráta tloušťky ve srovnání se zdravou stranou byla větší než 0, 5, byla pozorována degenerace více než stupně 2 v 16.

diskuse

Naším cílem bylo posoudit funkci a tukovou degeneraci subscapularis po stabilizaci ramene postupem kostního bloku, zejména se zaměřením na dlouhodobé důsledky metody používané pro otevření sub-scapularis. S klinickým, radiologickým a CT sledováním v průměru 7.,5 let naše studie poskytla jedno z nejdelších období sledování postupů pre-glenoidních kostních bloků. Pokud je nám známo, pouze Singer, Kirkland a Emery12 (průměr 20.5 let), Allain, Goutallier a Glorion13 (průměr 14.3 let), Banas et al14 (průměr 8.6 let) a Benammar et al15 (průměr 8 let) měli delší období sledování.

Naše předběžné studie u jedinců bez škapulíř patologie ukázaly významné rozdíly v pohyblivosti a svalové síly, v závislosti na tom, zda byli pacienti levici-nebo pravák. Dominantní rameno bylo méně pružné, ale silnější než dominantní rameno., Proto jsme to vzali v úvahu při našem hodnocení klinického výsledku.

Naše klinické a CT, výsledky ukazují převahu sub-scapularis rozdělit podél svalových vláken během klasického obráceného L-tvaru řezem. Ten se objevil způsobit větší ztrátu rozsah a sílu vnitřní rotace, jak je hodnocena pomocí Gerber lift-off test, a další omezení zevní rotace než štěpení šlachy. Nepříznivě byla ovlivněna také celková funkce ramene, hodnocená skóre Rowe a Duplay., Zjizvená fibróza a nevyhnutelné zkrácení subscapularis po trans-sekci jsou pravděpodobně zodpovědné za rozdíly mezi těmito dvěma metodami. Naše studie potvrdila výsledky Picard et al16, kteří pozorovali významnou ztrátu amplitudy a svalové síly po úplném vertikálním rozdělení subscapularis.

v naší sérii klinické výsledky korelovaly s nálezy CT, které ukázaly, že ztráta vnitřní a vnější rotace a ztráta svalové síly korelovaly s výraznější degenerací tuku a svalovou atrofií a byly výraznější po řezu ve tvaru písmene L.,

klinické důsledky tukové degenerace jsou důležité, protože šest z devíti špatné klinické výsledky, ukázala tuková degenerace fázi 2 nebo více. Další faktory byly také spojeny s degenerací tuku a zahrnovaly věk pacienta při operaci. Tento jev je již znám u onemocnění rotátorové manžety.

svalová atrofie byla výraznější, pokud byla operace provedena na dominantním rameni, ale řez ve tvaru písmene L byl proveden na 68% z nich, což může vysvětlit rozdíl. Chirurgický přístup se zdál být hlavní příčinou svalové atrofie., Nebyly žádné rozdíly mezi oběma skupinami, jako je věk, pohlaví nebo ztráty follow-up.

ve třech případech jsme měli podezření, že došlo k roztržení sub-scapularis, jak je znázorněno na CT skenech nepřítomností svalové tkáně před menší tuberositou. To bylo pravděpodobně způsobeno tím, že se stehy uvolnily.

nižší subluxace ramene byla častěji pozorována po rozdělení subscapularis než po řezu ve tvaru písmene L, ale neměla žádné klinické důsledky., Když byla provedena transplantace korakoidu, rozdělení korakohumorálního vazu nevyhnutelně způsobilo otevření intervalu rotátoru. Když byly provedeny dělení subscapularis, tento prostor nebyl opraven. Řez ve tvaru písmene L však byl opraven v horní části subscapularis, čímž se částečně uzavřel interval rotátoru, a může vysvětlit, proč byl pozorován menší pohyb humeru směrem dolů. Doporučujeme uzavření intervalu rotátoru, aby se zabránilo nižší laxitě v přístupu subscapularis split., S ohledem na tyto výsledky se zdá být vhodnější přiblížit se k přední části glenoidu pomocí jednoduchého rozdělení subscapularis. Anatomické a klinické komplikace jsou menší než komplikace po obráceném řezu ve tvaru písmene l. V naší sérii subscapularis split neovlivnil umístění kostního bloku a nezpůsobil žádnou specifickou morbiditu.

žádné výhody v jakékoli formě nebyly obdrženy nebo budou obdrženy od komerční strany přímo nebo nepřímo spojené s předmětem tohoto článku.