Fosfátová pojiva: držte vápník?

několik retrospektivních studií velkých databází ukázalo, že většina dialyzovaných pacientů má zvýšené hladiny sérového fosforu a že toto zvýšení, nezávislé na řadě relevantních proměnných, nepříznivě ovlivňuje přežití pacienta (1,2). Ačkoli neexistují žádné údaje prokazující, že snížení sérového fosforu zlepší přežití, obezřetný lékař nemůže odmítnout tento přesvědčivý epidemiologický důkaz a bude se snažit snížit sérový fosfor u dialyzovaných pacientů., Přestože pokyny k iniciativě kvalita výsledků onemocnění ledvin naznačují, že hodnota fosforu v séru, která překračuje horní hranici normálu, je pro dialyzované pacienty přijatelná (3), novější údaje naznačují, že bychom se měli zaměřit na hladinu fosforu v normálním laboratorním rozmezí (4).

fosfor je v naší každodenní stravě všudypřítomný a jeho absorpce je špatně regulována. Pokračujeme v absorpci přibližně 60 až 70% dietního fosforu bez ohledu na tělesné potřeby nebo funkci ledvin (5)., Vzhledem k tomu, že naše renální vylučovací kapacita klesá, neúprosná absorpce spojená se zhoršeným vylučováním vede k retenci fosforu. Dialýza účinně odstraňuje jediný den v hodnotě absorbovaného fosforu (6); naši pacienti obvykle dostávají dialýzu pouze 3 d/wk, ale pokračují v jídle po všech 7 dnech., nejprve musíme snížit dietní fosfor, což má za následek menší absorpci a je vždy užitečné, ale omezené nutností poskytovat současně odpovídající bílkoviny; za druhé, inhibovat transport střevního fosforu, který, i když slibný, nedosáhl klinické arény; za třetí, předepisovat častější dialýzu, která účinně zabraňuje zadržování fosforu, ale pro většinu pacientů ještě není proveditelná; a/nebo za čtvrté, snížit absorpci vazbou střevního fosforu, což vede ke zvýšenému vylučování stolice, což je přístup používaný u drtivé většiny dialyzovaných pacientů.,

jak bychom tedy měli vázat střevní fosfor u dialyzovaných pacientů? Ideální prostředek by měl selektivně a nevratně vázat velké množství fosforu, vyžadovat jen několik relativně malých pilulek, mít žádnou absorpci nebo toxicitu a být levný. Žádný z aktuálně prodávaných pojiv na fosfor tyto parametry zcela nesplňuje. Vzhledem k toxicitě jsme účinně eliminovali hliník jako pojivo., Zbývá nám činidla obsahující vápník-uhličitan vápenatý a octan vápenatý-a činidla neobsahující vápník-sevelamer hydrochlorid a uhličitan lanthanový-a další, jako je železo a hořčík, které se zřídka používají.

současná kontroverze se netýká potřeby vázat fosfor, pro který existuje široká shoda, ale kolem příspěvku elementárního vápníku v fosforečných pojivech obsahujících vápník, pokud existují, k vaskulární kalcifikaci a smrti., Moe a Chertow (7) tvrdí, že fosfor je uremický toxin; že hladiny vápníku v séru neodrážejí rovnováhu vápníku; že vaskulární kalcifikace je proces zprostředkovaný buňkami zrychlený hyperfosfatemií a nadměrnou zátěží vápníku; a že v prospektivních randomizovaných studiích vedou fosforové pojiva na bázi vápníku ke zvýšené arteriální kalcifikaci, zatímco fosfátové pojivo na bázi vápníku sevelamer nevede., Friedman (8) tvrdí, že klinické studie, které upřednostňují sevelamer, jsou chybné, že důkaz, že perorální příjem vápníku moduluje vaskulární a/nebo srdeční kalcifikaci, je slabý, že klinické studie posilují bezpečnost a účinnost fosfátových pojiv na bázi vápníku a že sevelamer je nesrovnatelně drahý.

u dospělých, netěhotných lidí, pokud čistá absorpce vápníku převyšuje vylučování vápníku močí, musí být vápník zachován (5)., Dialyzovaní pacienti absorbují přibližně 20% dietního vápníku, který se zvyšuje s exogenně podávaným vitamínem D3, a v podstatě nemají vylučování vápníku močí, i když existují malé extrarenální ztráty (9). Pokud samotná dialyzační léčba nevede k žádnému čistému toku vápníku, musí být absorbovaný vápník zachován. Jakmile jsou zásoby vápníku v kostech plné, musí se nadbytek vápníku hromadit, s fosforem jako preferovaným aniontem, v extraosseous místech s potenciálními škodlivými důsledky. Opakované studie skutečně prokázaly nadměrné ukládání vápníku u dialyzovaných pacientů (10,11)., Zvýšený sérový fosfor, který má potenciál přeměnit buňky hladkého svalstva cév na osteoblasty vylučující kolagen (12) a spojit se s normálním nebo možná zvýšeným sérovým vápníkem, vede vždy ke zvýšenému produktu vápníku × fosforu. Zvýšené produktu zvyšuje přesycení pro vápník fosfor pevné fáze, potenciálně zdrcující inhibitory kalcifikace (13,14), a vede k ukládání vápníku a fosforu na to extraosseous, kolagenní matrix. Jakmile se vytvoří počáteční pevná fáze, termodynamika upřednostňuje rychlý růst krystalů., Tato analýza argumentuje proti přidání orálního vápníku, zejména pokud je podáván s vitamínem D3, hlavním hormonálním regulátorem absorpce vápníku a fosforu (5).

člověk by měl vždy podporovat hypotetické argumenty s fakty. Dvě pečlivě provedené, randomizované, prospektivní studie prokázaly, že použití ne-vápenatého fosfátového pojiva sevelamer oslabuje progresi vaskulární kalcifikace ve srovnání s fosfátovými pojivy na bázi vápníku (15,16)., Ani studie byl napájen prokázat rozdíly v úmrtnosti ani imunní pozorné kritiky; nicméně, converse, že vápník-obsahující fosfáty zpomalení progrese kalcifikace ve srovnání s non–vápník-obsahující pojiva, musí být ještě předloženy.

Co tedy brání nefrologům v používání sevelameru nebo snad jiného fosforečnanu obsahujícího vápník, výhradně lanthanu?, Negativy pro sevelamer jsou riziko acidózy a velké zátěže pilulky, negativní pro lanthan je riziko, že zadržený lanthan bude toxický a negativní pro oba jsou náklady. Koncentrace hydrogenuhličitanu jsou u pacientů léčených sevelamerem mírně, ale významně nižší (15) a lanthan se hromadí v uremické krysí kosti a játrech (17,18), i když nedošlo k žádnému nepříznivému účinku na výsledky pacientů. Nižší náklady zůstávají přesvědčivou silou pro použití fosfátových pojiv obsahujících vápník (8).,

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin, důležitým terapeutickým cílem by mělo být normalizaci sérového fosforu, a to asi je lepší nižší fosforu pomocí ať pojiva pacient může dovolit. Pokud však lze náklady tolerovat nebo zmírnit prostřednictvím pojištění nebo jiných programů, zdá se vhodnější použití pojiva obsahujícího vápník, zejména sevelameru, jak bylo použito v prospektivních studiích (15,16)., I když někteří tvrdí, že náklady společnosti by mělo omezit používání potenciálně prospěšné mediace, několik misí by mělo být více důležité pro národ, než zdraví svých méně šťastných občanů. Lékaři přísahají, že pacientům poskytnou optimální péči, nikoli pomohou vyrovnat rozpočty.

lékaři musí jednat dříve, než budou mít prospěch z dobře navržených klinických studií, které ukazují snížení úmrtnosti, způsobem, který rozumně určují, je v nejlepším zájmu svých pacientů., Pořekadlo je „první, neškodí;“ v tomto případě se zdá, že normalizace sérového fosforu u dialyzovaných pacientů bez přidání vápníku je nejrozumnější.

• Copyright © 2006 by the American Society of Nephrology