dysthymie a apatie: diagnóza a léčba

Abstrakt

dysthymie je depresivní porucha nálady charakterizovaná chronickou a přetrvávající, ale mírnou depresí. Často je obtížné odlišit se od velké deprese, konkrétně ve svém částečně prominutém stavu, protože „ztráta zájmu“ nebo „apatie“ má tendenci převažovat jak v dysthymii, tak v remitované depresi., Apatie může dojít také v různých psychiatrických a neurologických poruch, včetně schizofrenie, cévní mozkové příhody, Parkinsonova choroba, progresivní supranukleární obrna, Huntingtonova choroba a demence, jako je Alzheimerova nemoc, vaskulární demence, frontotemporální demence. Je symptomatologicky důležité, že apatie souvisí s, ale liší se od velké deprese z hlediska jejích příčin a léčby. Antidepresiva, zejména noradrenergní činidla, jsou užitečná pro apatii související s depresí., Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) však mohou být méně účinné při apatii u depresivních starších pacientů a dokonce bylo hlášeno zhoršení apatie. Dopaminergní agonisté se zdají být efektivní pro apatii. Další volbou jsou inhibitory acetylcholinové esterázy, methylfenidát, atypická antipsychotika, nicergolin a cilostazol. Výběr léků by měl být stanoven podle pozadí a základní etiologie cílového onemocnění.

1., Dysthymie

dysthymie je depresivní porucha nálady, která se vyznačuje chronickou, přetrvávající, ale mírnou depresí, která postihuje 3-6% jedinců v komunitě a až 36% ambulantních pacientů v prostředí duševního zdraví . Ačkoli podle definice depresivní nálada dysthymie není dostatečně závažná, aby splňovala kritéria pro závažnou depresivní poruchu, je doprovázena významnou Subjektivní úzkostí nebo zhoršením sociálních, pracovních nebo jiných důležitých činností v důsledku poruchy nálady ., Dysthymie se projevuje jako depresivní nálada trvající alespoň dva roky (jeden rok pro děti nebo dospívající), která trvá po většinu dne, se vyskytuje na více dní než ne, a je doprovázen nejméně dvěma z následujících příznaků:(1)špatná chuť k jídlu nebo přejídání,(2)nespavost nebo hypersomnie,(3)nízké energie nebo únavy,(4)nízké sebevědomí,(5)špatná koncentrace nebo obtížnost rozhodování,(6)pocity beznaděje.,

k diagnostice dysthymie nesmí během prvních dvou let nemoci (jeden rok u dětí nebo dospívajících) dojít k depresivním epizodám a neměla by existovat žádná anamnéza mánie. Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch, Čtvrté Vydání, Revize Textu (DSM-IV-TR) uvádí, že přechodné euthymic epizody trvající až dva měsíce se mohou objevit v průběhu dysthymie. V minulosti měla dysthymie několik dalších jmen, včetně depresivní neurózy, neurotické deprese, depresivní poruchy osobnosti a přetrvávající úzkostné deprese.,

DSM-IV-TR kategorizuje dysthymie podle několika kurz specifikátory: (1) časný nástup pokud se příznaky začít před dosažením věku 21 let, (2) pozdní nástup pokud se příznaky začínají ve věku 21 let nebo později, a (3) dysthymie s atypickými prvky, pokud se příznaky patří zvýšená chuť k jídlu nebo přírůstek hmotnosti, nadměrnou spavost, pocit olověné ochrnutí, a extrémní citlivost na odmítnutí.

u pacientů s částečnou remisi nebo částečnou odpovědí na léčbu je často obtížné odlišit dysthymii od velké deprese., Hlavní depresivní porucha, dysthymie, dvojitá deprese a některé zjevně přechodné dysforie mohou být projevy stejného chorobného procesu. Tyto odrůdy depresivních stavů nálady, zatímco odlišné diagnostické entity, sdílejí podobné příznaky a reagují na podobné farmakologické a psychoterapeutické přístupy. Vzhledem k stigmatu stále spojenému s depresí může být mnoho lidí s touto poruchou nerozpoznáno a neléčeno., Ačkoli dysthymie je již dlouho považována za méně závažnou než velká deprese, důsledky tohoto stavu jsou stále více uznávány jako potenciálně závažné, včetně závažného funkčního poškození, zvýšené morbidity z fyzického onemocnění a dokonce i zvýšeného rizika sebevraždy.

patofyziologie dysthymie není plně pochopena. Přibližně 30% jedinců s dystymií vykazuje v určité fázi přechod na hypomanické epizody . Většina lidí, zejména těch, kteří mají časný nástup dysthymie, mají rodinnou anamnézu poruch nálady, včetně bipolární poruchy., Jeden nebo oba rodiče mohli trpět velkou depresí. Rodinná anamnéza této nemoci způsobuje, že se dystymie objevuje v dospívajících letech nebo na počátku 20. let.ve srovnání s velkou depresí mají pacienti s dystymií tendenci mít více subjektivních příznaků a méně dramatické psychomotorické poruchy nebo neurovegetativní příznaky včetně abnormalit spánku, chuti k jídlu a energetických hladin. Longitudinální prospektivní studie ukázala, že 76% dysthymických dětí vyvine velkou depresi a 13% vyvine bipolární poruchu v období sledování 3-12 let ., V druhé studii je třeba poznamenat, že přibližně 75% lidí s dystymií splňuje kritéria pro alespoň jednu závažnou depresivní epizodu a tato kombinace se označuje jako dvojitá deprese . Osoby s dystymií, které mají depresivní epizody, mají tendenci trpět depresí po dlouhou dobu a tráví méně času plně zotaveným . V 10leté následné studii u osob s dystymií ukázalo 73, 9% zotavení z dystymické poruchy se střední dobou do zotavení 52 měsíců, ale odhadované riziko relapsu do jiného období chronické deprese včetně dysthymie bylo 71.,4%, nejčastěji do tří let .

platnost rozlišování mezi depresivní poruchou osobnosti a dystymií byla otázkou debaty, protože depresivní porucha osobnosti a dystymie jsou klasifikovány mezi méně závažné spektrum depresivních poruch. Depresivní porucha osobnosti je charakterizována ponurým nebo negativním výhledem na život, introverzí, tendencí k sebekritice a pesimistickými kognitivními procesy, s méně než náladovými a neurovegetativními příznaky, pozorovanými u dysthymie., Dysthymie nebo deprese může koexistovat s depresivní poruchou osobnosti a osoby, které mají depresivní porucha osobnosti, jsou na vyšší riziko vzniku dysthymie než zdravé osoby po sledování po dobu 3 let .

2. Léčba dysthymie

nejlepší léčba dysthymie se zdá být kombinací psychoterapie a léků., Pozitivní klinická odpověď na léky , jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninového norepinefrinu (SNRI) a tricyklická antidepresiva (TCA), naznačuje, že serotoninergní a noradrenergní systémy zahrnují mechanismus dysthymie. Systematický přehled antidepresivní léčby dysthymie naznačuje, že inhibitory SSRI, TCA a monoaminooxidázy jsou stejně účinné, ale SSRI mohou být mírně lépe tolerovány., Úspěch byl zaznamenán také u více noradrenergních látek, jako je mirtazapin, nefazodon, venlafaxin, duloxetin a bupropion. Antipsychotika druhé generace vykazovala příznivé účinky ve srovnání s placebem pro závažnou depresivní poruchu nebo dystymii, ale většina antipsychotik druhé generace vykazovala horší snášenlivost, zejména v důsledku sedace, přírůstku hmotnosti nebo abnormalit laboratorních údajů, jako je zvýšení prolaktinu. Některé důkazy ukázaly příznivé účinky nízkodávkového amisulpridu u dystymických lidí .,

psychoterapie a léky jsou účinné způsoby léčby dysthymie a jejich použití v kombinaci je běžné. Existuje mnoho různých typů psychoterapie, včetně kognitivně behaviorální terapie, psychodynamické, a pohled-orientované nebo interpersonální psychoterapii, které jsou k dispozici na pomoc osobám s dysthymie. Kognitivní behaviorální analýza psychoterapie (CBASP) přitahuje více pozornosti k léčbě chronické deprese. CBASP je forma psychoterapie, která byla speciálně vyvinuta pro pacienty s chronickou depresí., Jeho základní postup se nazývá „situační analýza“ a je vysoce strukturovanou technikou, která učí chronicky depresivní pacienty, jak zvládnout problematická interpersonální setkání. Povzbuzuje pacienty, aby se zaměřili na důsledky svého chování a používali algoritmus řešení sociálních problémů k řešení mezilidských obtíží. CBASP je více strukturovaný a směrnice, než interpersonální psychoterapie a liší se od kognitivní terapie se zaměřením především na mezilidské interakce, včetně interakce s terapeuty., Prostřednictvím této psychoterapie si pacienti uvědomují, jak jejich kognitivní a behaviorální vzorce vytvářejí a udržují mezilidské problémy a učí se, jak napravit maladaptivní vzorce interpersonálního chování. Kombinace léků a psychoterapie může být mnohem účinnější než jedna samotná .

3. Apatie

dysthymie je v podstatě definována existencí depresivních příznaků na určité úrovni. Někteří pacienti, kteří jsou léčeni pro dysthymii, však mají pouze ztrátu zájmu a nemají depresivní náladu. Tato podmínka by měla být považována za apatii., Termín “ apatie „je odvozen od řeckého“ patosu“, což znamená vášeň, to znamená, že apatie znamená“nedostatek vášně“. Marin definoval syndrom apatie jako syndrom primárního nedostatku motivace,tj. Starkstein popsané rysy apatie jako nedostatek motivace se vyznačuje tím, že zmenšil cíl-orientovaný chování a poznávání, a snižuje emocionální připojení k cílené chování., Levy a Dubois navrhli, že apatie by mohla být definována jako kvantitativní snížení vlastního dobrovolného a účelného chování. V současné době je apatie léčena symptomaticky. Neexistuje žádný rozhodovací strom pro apatii v DSM-IV-TR, ale existuje možnost, že apatie bude řízena nezávisle na poruchách nálady, pokud budou v budoucnu zapojeny mechanismy nebo strategie léčby. Marin a Starkstein navrhli diagnostická kritéria pro tento stav., Jako základ specifických diagnostických kritérií pro apatii byly navrženy abnormality v aspektech emocí, poznání, motorické funkce a motivace. Marin také vyvinul ratingovou stupnici apatie, zatímco diagnostická kritéria pro apatii navrhla Starkstein et al. (Tabulka 1).

apatie získala rostoucí pozornost kvůli svým účinkům na emoce, chování a kognitivní funkce., Zdá se pravděpodobné, že apatii u osob s depresí výsledky ze změny, emocionální a afektivní zpracování, ale to může typicky nastat v nepřítomnosti depresivní nálada (Obrázek 1).

Obrázek 1

apatie versus deprese.,

Apatie se vyskytuje u osob s řadou psychiatrických a neurologických poruch, včetně schizofrenie , mozková mrtvice , traumatické poranění mozku , Parkinsonova choroba , progresivní supranukleární obrna , Huntingtonova choroba a demence, jako je Alzheimerova nemoc , vaskulární demence , frontotemporální demence , demence v důsledku HIV . Marin et al., hodnoceno pět podskupin (zdraví starší dospělí, pacienti s levou hemisférickou mrtvicí, pravá hemisférická mrtvice, Alzheimerova choroba a velká deprese) pomocí stupnice hodnocení apatie a Hamiltonovy stupnice hodnocení deprese . Průměrné skóre apatie bylo výrazně vyšší než skóre zdravých starších pacientů v pravé hemisférické mrtvici, Alzheimerově chorobě a velké depresi. Zvýšené skóre apatie bylo spojeno s nízkou depresí u Alzheimerovy choroby, vysokou depresí při velké depresi a středním skóre deprese v pravé hemisférické mrtvici., Prevalence zvýšené apatie skóre v rozmezí od 73% u Alzheimerovy nemoci, 53% ve velké deprese, 32% v pořádku mrtvice, 22% v levé mrtvice, a 7% v normální předměty. Zjistili, že úroveň apatie a deprese se mezi diagnostickými skupinami lišila, i když apatie a deprese byly v každé skupině významně korelovány., Tak, apatie je nejčastěji vidět klinicky v rámci nastavení deprese, demence, nebo mrtvice, a problémy spojené s apatií mají tendenci být důležité, protože jeho frekvence, rostoucí prevalence, dopad na každodenní život, chudší rehabilitační výsledky po mrtvici, a zátěž pro pečovatele.

Levy et al. zjistili, že pacienti s frontotemporální demencí a progresivní supranukleární obrnou mohou být diskriminováni od pacientů s Alzheimerovou chorobou jejich závažnější apatií a relativně méně závažnou depresí., Dále uvedli, že apatie nebyla korelována s depresí u kombinovaného vzorku pacientů, včetně pacientů s Alzheimerovou chorobou, frontotemporální demencí, progresivní supranukleární obrnou, Parkinsonovou chorobou a Huntingtonovou chorobou. Apatie, ale ne deprese, byla korelována s nižší kognitivní funkcí měřenou mini psychickou státní zkouškou . Tyto výsledky naznačují, že apatie může být specifickým neuropsychiatrickým syndromem, který se liší od deprese, ale je spojen jak s depresí, tak s demencí., Symptomatologicky je důležité si uvědomit, že apatie může nastat současně s depresí, ale obvykle se od ní liší. Deprese je „porucha emocí“, zatímco apatie je“porucha motivace“. Starkstein et al. studoval frekvenci apatie u pacientů s cévní mozkovou příhodou s velkou depresí, malou depresí nebo žádnou depresí. Poměrně velký počet (23%) jejich pacientů měl významnou apatii., Apatičtí pacienti byli starší, měli vyšší frekvenci velké (ale ne menší) deprese, měli závažnější fyzické a kognitivní poškození a měli léze zahrnující zadní končetinu vnitřní kapsle. Ve své studii byla u pacientů s velkou depresí výrazně vyšší frekvence apatie, ale ne u pacientů s menší depresí nebo bez deprese. Tato zjištění naznačují, že ačkoli se velká deprese a apatie vyskytují nezávisle, apatie zůstává významně spojena s velkou depresí (ale ne s menší depresí)., To je v souladu s výsledky předchozích studií, které rozlišovaly mezi hlavní a menší depresí , včetně rozdílů kognitivní funkce a potlačení kortizolu po podání dexamethasonu, které byly pozorovány u pacientů s velkou depresí, ale ne menší depresí.

apatie je často pozorována u pacientů s lézemi prefrontální kůry a je také častá po fokálních lézích specifických struktur v bazálních gangliích, jako je kaudátové jádro, vnitřní pallidum a mediální hřbetní thalamická jádra ., Apatie je proto jedním z klinických následků narušení prefrontální kůry – bazální ganglia osy, která je jedním z funkčních systémů zapojených do původu a kontroly samoregulačního cílevědomého chování. Zdá se, že anatomická lokalizace regionální dysfunkce spojená s apatií a depresí se značně překrývá. Bylo hlášeno, že deprese je častější, když jsou ohniskové léze přední a levostranné ., Levy a Dubois navrhla, že mechanismy zodpovědné za apatie může být rozdělena do tří podtypů narušen zpracování: „emocionální-afektivní“, „kognitivní“ a „autoactivation“ ztráta psychické self-aktivace.

4.,/tr>

Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., ** Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. *** Noradrenergní a specifická serotonergní antidepresiva. **** Inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu.

Tabulka 2

možné léky na apatii.

Brát v úvahu fakta, že apatie je týkající se kognitivních funkcí a narušení prefrontální kůra-bazální ganglia osy, apatie mohou být považovány za, aby se podobal subkortikální demence a být léčitelné pomocí dopaminergní léčiva v centrálním nervovém systému., Rostoucí počet zpráv dokumentoval léčbu apatie různými psychoaktivními látkami. Různé malé studie ukázaly, že psychostimulanty, dopaminergika a inhibitory cholinesterázy mohou být pro tento syndrom přínosem. Neexistuje však žádný současný konsenzus o léčbě apatie a informace o farmakoterapii tohoto stavu závisí hlavně na základní etiologii a pozadí onemocnění., Například agonisté dopaminu se zdají být slibní pro zlepšení apatie u pacientů s Parkinsonovou chorobou, zatímco atypická antipsychotika používaná u schizofrenie a inhibitorů cholinesterázy byla hlášena jako užitečná pro léčbu apatie u Alzheimerovy choroby a jiných demencí. Léčba apatie by proto měla být zvolena podle její etiologie. Depresivní pacienti s apatií by měli dostávat antidepresiva, která mohou také zmírnit další příznaky. Byla však zvýšena opatrnost při používání SSRI u depresivních starších osob, protože může zhoršit apatii ., Vzhledem k tomu, že dysfunkce čelního laloku je považována za jednu z příčin apatie, mohou pacienti s primární apatií reagovat na psychostimulanty, jako je methylfenidát nebo dextroamfetamin. Byly také hlášeny zprávy o zlepšení apatie a kognitivní funkce po mrtvici léčbou cilostazolem . Jako nefarmakologické metody může mít kraniální elektroterapeutická stimulace apatie po traumatickém poranění mozku a kognitivní stimulační terapie pro neuropsychiatrické příznaky Alzheimerovy choroby určitou hodnotu, ale důkazy čekají na budoucí studie.,

apatický syndrom je spojen s mnoha nemocemi, ale zda jsou léky použitelné napříč tímto spektrem onemocnění pozadí, zůstává neznámé. Byly by například inhibitory cholinesterázy, které se používají u pacientů s Alzheimerovou chorobou, účinné při apatii spojené s velkou depresí? Tyto otázky by měly být zkoumány v budoucích studiích.