Abstrakt
Pozadí. Ranní zvýšení krevního tlaku (BP) je významným prediktorem poškození asymptomatických cílových orgánů u hypertenziv. Naším cílem bylo vyhodnotit determinanty domácího ranního a večerního rozdílu (MEdiff) u argentinských pacientů. Metod. Léčeni hypertenzní pacienti ve věku 18 let se zúčastnili průřezové studie po provedení domácího ranního a večerního měření BP. MEdiff byl ráno minus večer domácí průměrné výsledky., Proměnné identifikované jako relevantní prediktory byly zadány do multivariabilního modelu lineární regresní analýzy. Test. Bylo zahrnuto tři sta šedesát sedm léčivých hypertenziv. Průměrný věk byl 66, 2 (14, 5), BMI 28, 1 (4, 5), celkový cholesterol 4, 89 (1, 0) mmol/L, 65, 9% žen, 11, 7% kuřáků a 10, 6% diabetiků. Průměrný MEdiff byl 1, 1 (12, 5) mmHg systolický a 2, 3 (6, 1) mmHg diastolický. Na mysli self-zaznamenal BP byl 131.5 (14.1) mmHg systolický a 73.8 (7.6) mmHg, diastolického, resp. Říct ráno a večer domů BPs byly 133.1 (16.5) versus 132 (15.7) systolický a 75.8 (8.,4) versus 73, 5 (8, 2) diastolický. Významné beta-koeficient hodnoty byly nalezeny v systolický MEdiff pro věk a kouření a diastolického MEdiff pro věk, kouření, celkový cholesterol, a blokátory kalciových kanálů. Závěr. V kohortě argentinských medikovaných pacientů byl starší věk, kouření, celkový cholesterol a použití blokátorů vápníkových kanálů nezávislými determinanty domácího Mediffu.
1., Úvod
monitorování domácího krevního tlaku (HBPM) je u pacientů dobře přijímáno a bylo uznáno jako lepší než konvenční měření krevního tlaku, pokud jde o diagnostiku a kontrolu rafinace hypertenze . Ukazuje dobrou Reprodukovatelnost, zajištěnou průměry krevního tlaku (BP) na základě několika odečtů provedených během několika dnů. Kromě toho se vyhýbá efektu bílého pláště, je prostý zkreslení ředění pozorovatele a ve srovnání s kancelářským BP nabízí lepší prognostickou hodnotu při předpovídání úmrtnosti a kardiovaskulárních (CV) událostí .,
Existují denní změny průměrů HBPM a současné pokyny doporučují měření BP, která mají být provedena alespoň ráno a večer . Až do tohoto data tyto domácí odvozené denní BP výkyvy byly v souvislosti s několika faktory, jako jsou mužské pohlaví , starší věk, užívání antihypertenzní léky, pravidelné pití alkoholu , spánkové apnoe , nespavost , pre – nebo postbathing čas , před nebo po jídle času , a kouření tabáku, expozice , a v anamnéze kardiovaskulární onemocnění .
denní rytmus HBPM může poskytnout důležité prognostické informace., Studie například zdůraznily samostatnou prediktivní schopnost ráno nad večerním BP pro subklinické poškození cílových orgánů . Oni také ukázaly, že rozdíly mezi ranní a večerní BP může být výraznější u pacientů s hypertenzí a že existují nesrovnalosti mezi etniky, týkající se, zda ráno nebo večer BP je vyšší s HBPM: v podstatě, Severovýchodní Asie studií ukázala, trvale vyšší ráno BP a Evropských studií prokázalo vyšší večer domů BP nebo malý rozdíl v průměru ., Navíc, bylo prokázáno, že u jedinců s ranní hypertenze, jejichž hodnoty BP ve večerních hodinách byly relativně nižší než v dopoledních hodinách, existuje vyšší riziko mrtvice . Na druhé straně denního spektra má večerní domácí BP také vysoký prognostický význam .
domácí ranní / večerní rozdíl BP (MEdiff) je potenciálně užitečný index pro řízení léčených hypertenzních pacientů, který se počítá jako ranní minus večerní domácí BP., Je již známo, že je významným prediktorem hypertrofie levé komory, nezávisle na průměrných hladinách domácího BP.
v této studii jsme se pokusili objasnit determinanty domácího Mediffu standardizovaným způsobem u argentinských medikovaných pacientů odkazovaných na instituci pro kontrolu BP.
2. Metody
2.1 ., Studie populace
jednalo se o průřezovou studii, kde byly lékařské záznamy zpětně přezkoumány za účelem získání údajů z hypertenzních ambulancí ve věku ≥18 let, které jejich ošetřující lékaři uvedli do sekce hypertenze, oddělení interního lékařství, Nemocnice Italiano de Buenos Aires, Argentina (HIBA-Home study). Všichni pacienti dostávali stabilní léčbu po dobu nejméně 4 týdnů. Analyzované období bylo od dubna 2008 do dubna 2010.,
použili jsme elektronickou lékařskou databázi nemocnice, abychom získali informace o anamnéze, příjmu léků a kouření každého účastníka. Hypertenze byla klasifikována jako konvenční BP nejméně 140 mmHg systolický nebo 90 mmHg diastolický a průměrný domácí BP nejméně 135 mmHg systolický nebo 85 mmHg diastolický podle mezinárodně uznávaných limitů . Kouření bylo definováno jako denní užívání tabákových výrobků. Index tělesné hmotnosti (BMI) byl tělesná hmotnost v kilogramech dělená výškou v metrech na druhou., Předchozí kardiovaskulární onemocnění zahrnovalo ischemickou chorobu srdeční, fibrilaci síní nebo městnavé srdeční selhání. Předchozí cerebrovaskulární poruchy zahrnovaly přechodný ischemický záchvat nebo mrtvici. Sérový cholesterol a hladina glukózy v krvi byly stanoveny automatizovanými enzymatickými metodami na vzorcích žilní krve do 6 měsíců před HBPM. Diabetes mellitus byl vlastní hlášenou diagnózou, hladina glukózy v krvi nalačno 7, 0 mmol/L (126 mg/dL) ve dvou měřeních nebo náhodné ≥11, 1 mmol/L (200 mg/dL) nebo použití antidiabetik.
2.2., Domácí měření BP
podle protokolu , který již zveřejnila naše skupina, pacienti zaznamenali své ranní, odpolední a večerní domácí BPs po dobu 4 až 5 po sobě jdoucích dnů duplikovaným způsobem s 1minutovým rozdílem mezi odečty, po 5 minutách odpočinku v sedě s oscilometrickým zařízením (Omron HEM-705CP, Omron Corp., Tokio, Japonsko), dříve validované podle standardů Britské hypertenzní společnosti (BHS), pomocí vhodné velikosti manžety., Byli poučeni o tom, jak provádět tato měření zaměstnanci techniků, a přinesli domů standardizovaný leták s indikacemi, které jim připomněly provést měření takto: (1) při probuzení před snídaní, před antihypertenzním příjmem léků a po ranním močení, (2) odpoledne během 4hodinového období počínaje 2 pm a (3) večer před večeří, ne dříve než 8 pm ve všech případech byla měření prováděna bez mluvení nebo křížení nohou během procedury a použitím, kdykoli je to možné, vždy nedominantní paže., Pro účely této studie byla ranní a večerní měření analyzována samostatně a odpolední měření byla zahrnuta do celkových průměrů BP.
2.3. Statistické metody
všechna data jsou vyjádřena jako střední ± SD nebo procento. Pro srovnání prostředků a proporcí jsme použili test a statistiky. Považovali jsme to za statisticky významné. Vytvořili jsme model, ve kterém byly statisticky významné proměnné spojené s domácím Mediffem v univariabilních analýzách zadány do lineární regresní vícerozměrné analýzy.
3. Výsledky
3.1., Charakteristika účastníků
3.2. Stav kontroly BP
3.3. Ranní a večerní rozdíl
po vyloučení kuřáků v analýze dosáhl celkový MEdiff statistické významnosti jak pro systolický (), tak pro diastolický () BPs.
3.4. Determinanty ranního a večerního rozdílu
v univariátních analýzách byly analyzované proměnné věk, pohlaví, etnicita, kouření, kancelářský systolický a diastolický, BMI, diabetes, anamnéza kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění, počet a třída antihypertenziv a celkový cholesterol., Z těchto, výrazně prediktivní proměnné, které byly později začleněny do více proměnných, lineární regresní model, byly věk (, systolický a diastolický), kouření (, systolický a diastolický), celkového cholesterolu (o, diastolický), a vápníku-blokátory použití (, diastolický).
V multivariabilní analýza naší studie, nezávislé determinanty zvýšený systolický MEdiff byly věk a kouření a diastolický MEdiff byly věk, kouření, celkový cholesterol, a blokátory kalciových kanálů. Tyto determinanty vysvětlovaly 6,2% a 8.,5% rozptylu v systolickém a diastolickém ranním a večerním domácím rozdílu BP (Tabulka 2).
4. Diskuse
účelem naší studie bylo zhodnotit determinanty domácího Mediffu u argentinských pacientů, kteří byli odkázáni na sekci hypertenze naší nemocnice, aby provedli HBPM. Naším hlavním zjištěním u 367 subjektů bylo, že starší věk, kouření, celkový cholesterol a použití blokátorů vápníkových kanálů byly nezávislými determinanty domácího Mediffu., Podle našich nejlepších znalostí se jedná o první údaje tohoto druhu shromážděné z jihoamerické skupiny, převážně zahrnující kavkazské městské střední třídy, převážně ženy.
4.1. Ranní a večerní domácí profil BP
u subjektů naší studie jsme zjistili, že s výjimkou kuřáků, u kterých měl domácí BP vyšší večerní profil, byl domácí diastolický BP výrazně vyšší ráno než večer a po vyloučení kuřáků z naší kohorty byly systolické i diastolické BPs výrazně vyšší ráno., Tato zjištění jsou podobná studiím prováděným v severovýchodní Asii, ale liší se od studií v Evropě .
etnické variace byly dříve částečně vysvětleny rozdílem ve večerních měřicích časech BP: například japonské pokyny doporučily měřit večerní domácí BP před spaním místo použití pevného času, takže Asijská měření měla tendenci být prováděna později než ta v západních studiích., Další faktory související s těmito rozdíly byly spojeny s návyky životního stylu, které obvykle snižují BP, jako je japonský zvyk užívat noční koupel, což může snížit BP po dobu nejméně 1 hodiny a pít alkoholický nápoj večer .
v naší studii byli pacienti instruováni, aby provedli měření před večeří, aby se zabránilo postprandiálnímu účinku na večerní měření BP, které již bylo charakterizováno HBPM po obědě, ale může se objevit po večeři jako odraz stejného patofyziologického procesu., Časy stravování v Argentině jsou obvykle mezi 8 a 11 odpoledne. v tomto ohledu je časový rámec, který používáme, o něco později než evropský, ale stále odráží aktivnější denní období než Japonci.
vzhledem k tomu, že užívání noční sprchy nebo pití alkoholu je v našem prostředí velmi neobvyklé, předpokládali bychom, že neexistuje souvislost mezi poklesem večerního krevního tlaku a těmito okolnostmi v naší kohortě pacientů., Nicméně, protože naše výsledky byly více podobné Japonci, to může být dobře předpokládat, že jiné faktory mohou hrát roli při snižování večer domů BP nebo zvyšující se ráno domů BP jiné než výše uvedené životní návyky a HBPM plán.
jedním z nejpravděpodobnějších relevantních faktorů ovlivňujících cirkadiánní domácí BP vzor v této studii může být skutečnost, že všechny subjekty byly pod léky., Typu, dávkování, načasování, a farmakokinetické profily antihypertenzní léky používané může částečně vysvětlit tyto BP rozdíly, a to zejména od subjektů byli instruováni k měření ráno domů BP před příjem léků. Tyto léky a funkce související s časem mohou také zveličovat MEdiff v těch studiích, které vykazovaly podobný ranní vzorec vyšší než večerní, jako je japonská studie Ishikawa et al. u léčených pacientů, kteří zjistili střední střední hodnoty znatelně vyšší než naše (7, 9 mmHg versus 1, 1 mmHg, resp.,), což může být částečně vysvětleno odlišnými důvody souvisejícími s drogami, a to večerní léky.
obvykle se léky užívají jednou denně, většinou ráno a večer je pozorován vrchol antihypertenzního účinku. Žádná ze studií však neurčila načasování léků ani asociace s jednoduchými versus dlouhodobě působícími činiteli ani plánování léčby.
4.2. Blokátory kalciových Kanálů (Ccb)
V naší studii, CCBs objevil jako jediná skupina léků samostatně určit domácí diastolický MEdiff.,
důkazy o účinku antihypertenziv podle skupiny na samočinně měřený MEdiff jsou velmi omezené. V předchozích studiích Ikeda et al. ukázalo se, že skupina s ranní hypertenzí používala vyšší dávky amlodipinu ve srovnání s kontrolami a Kawabe et al. v městské populaci Japonských hypertoniků, zjistil, že vyšší ráno domů BP bylo významné u pacientů, kteří užívali antihypertenziva pouze v dopoledních hodinách, s CCBs, že drogy častěji (67%).
Na druhé straně Ishikawa et al., , v protokolu založeném na průměrných hodnotách od 3 po sobě jdoucích dnů, našel spojení pouze s β-blokátory a autoři předpokládali, že toto zjištění bylo pravděpodobně způsobeno účinkem na převládající α-sympatickou aktivaci ráno. Johansson et al. ve studii Finn-home bylo zjištěno, že užívání antihypertenziv bylo nezávislým prediktorem Mediffu, ale neposkytlo analýzu podle typů léků.,
u variability domácího krevního tlaku ze dne na den jsou důkazy také poměrně omezené a vykazují příznivý účinek CCBs (zejména amlodipinu), ale nikoli β-blokátorů, což je v souladu s údaji z variability kancelářského a ambulantního BP, což znamená, že existují společné mechanismy ovlivňující variabilitu domácího prostředí, pokud jde o variabilitu kancelářského a ambulantního BP .,
naše údaje jsou v rozporu s těmito příznivými účinky CCBs na variabilitu domácího BP, které byly přičítány mnoha vnitřním vlastnostem, jako jsou jejich vazodilatační účinky na periferní svalové tepny, snížená periferní rezistence, zvýšená citlivost baroreflexu, snížená arteriální tuhost a dlouhé eliminační poločasy. Jsou také v rozporu s výsledky s β-blokátory a hypotézou α-sympatické aktivace., Vzhledem k tomu, že pouze jedna studie by mohla vytvořit sdružení týkající se načasování a žádná ze studií neposkytla důkladné údaje o farmakokinetických charakteristikách léků a délce léčby, mohli jsme pouze předpokládat, že noční léky, které jsou v našem prostředí relativně běžné, mohou hrát roli ve výsledcích, ale do shromažďování dalších údajů nelze vyvodit žádné další závěry.
4. 3. Celkový Cholesterol
podle našich nejlepších znalostí je to první studie, která ukazuje souvislost mezi celkovým cholesterolem a domácím diastolickým Mediffem. Lee et al., dříve vykazovala vyšší prevalenci metabolického syndromu u pacientů s ranní hypertenzí ve srovnání s kontrolami (59, 5% oproti 49, 5%), ale když analyzovali jednotlivé složky metabolického syndromu, dyslipidémie se významně nelišila mezi pacienty s ranní hypertenzí a kontrolami.
celkový cholesterol byl však spojen s jinými formami variability, jako je variabilita BP při návštěvě a denní / noční krátkodobá variabilita BP hodnocená prostřednictvím ABPM u pacientů s CKD .
4.4., V této studii bylo zjištěno, že věk
starší věk je určujícím faktorem pro systolickou i diastolickou hladinu Mediffu. To je v souladu s nálezy jiných autorů a může odrážet klíčové fyziologické mechanismy s BP variabilita jako je zvýšená arteriální tuhost a autonomní selhání v důsledku poruchou sympatického baroreflexu citlivost, která brání pult reakce α-adrenergní aktivace, a to zejména v dopoledních hodinách . Vzestup BP v časných ranních hodinách je závislý na α-adrenergní aktivitě a byl spojen s tichým cerebrovaskulárním onemocněním u starších osob., Proto může být detekce ranních a večerních rozdílů prostřednictvím samočinného BP užitečná při prevenci poškození cílových orgánů v této zvláštní populaci.
4.5. Kouření
v naší studii bylo kouření nezávislým determinantem jak systolického, tak diastolického domácího Mediffu a bylo spojeno se snížením hladin MEdiff. Domácí systolický krevní tlak v této skupině byl výrazně vyšší večer než ráno.
v tomto ohledu jsou informace z předchozích studií v souladu s těmito výsledky., Studie J-MORE zjistila, že u kuřáků existuje snížené riziko přehnaného Mediffu a prevalence kouření měla tendenci být nižší v nejvyšším MEdiff kvartilu. Ve studii Finn-Home , zjištění naznačují, že denní kouření může zvýšit večerní domácí BP a následně snížit hodnoty MEdiff.
spotřeba tabáku má interindividuální změny chování během dne, protože každý člověk má různé spánkové rytmy a denní zvyky, pokud jde o zapálení cigarety., Večerní kuřáci obou pohlaví jsou však kvůli závislosti na nikotinu častěji současní a stále kuřáci než ranní typy .
Podrozdělen, účinek může být částečně vysvětleno tím, že několik mechanismů, jako je zvýšená tuhost tepen a aortální vlna reflexe a přehnaná denní presorické reakce v důsledku sympatické aktivační vyrobené během kouření cigaret a částečná neschopnost reflexly proti adrenergní účinek, protože baroreflexu poškozením .
4.6., Omezení studie
vzhledem k povaze naší studie v nemocnici je obtížné zobecnit současná zjištění pro celkovou komunitu. Kromě toho jsou pacienty přidruženými k našemu zdravotnímu plánu hlavně městští Argentinští jedinci střední třídy evropského původu (ve většině případů italští a španělští), kteří nemusí odrážet jiná etnika žijící v Jižní Americe.
Vzhledem k tomu, informace o kouření a příjem léků byla získána z elektronického zdravotnického registru, počet kuřáků a léky používané u pacientů může být podceňována., Kromě toho nebylo kontrolováno načasování kouření a příjem léků.
interpretace výsledků by měla být pečlivě analyzována kvůli průřezové povaze studie, která vylučuje vztahy mezi příčinami a následky, a také proto, že přehnaná reakce v domácím Médifu může být odrazem dvou samostatných jevů, zvýšení ranního BP a/nebo snížení večerního BP.
v běžné populaci, Asayama et al., ukázalo se, že nové indexy domácí variability, jako je variabilita nezávislá na průměru, rozdíl mezi maximálním a minimálním BP a průměrná reálná variabilita, podstatně nezlepšují profilování rizik nad rámec úrovně BP. Přidaná hodnota domácího MEdiff v rizikové stratifikaci nebyla dosud charakterizována. Další studie budou nezbytné k vyhodnocení klinického významu tohoto parametru a určení, která metoda variability domácího BP je nejspolehlivější v predikci kardiovaskulárního rizika.,
Závěrem lze říci, že u kohorty argentinských medikovaných pacientů, u nichž nebylo kontrolováno načasování a dávkování léčby, byl starší věk, kouření, celkový cholesterol a použití blokátorů vápníkových kanálů nezávislými determinanty domácího Mediffu. BP byla ráno vyšší kromě kuřáků.
střet zájmů
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.