před alergické reakce na intravaskulární jodovaných kontrastních je nejvíce významným rizikovým faktorem pro opakující se reakce na budoucí podání kontrastní látky. Až u 35% pacientů dojde k recidivě, pokud nebude podána žádná premedikační profylaxe. Je důležité, aby pacienti s mírnou index reakce mají velmi nízké riziko (< 1%) vývoj středně závažnou nebo závažnou reakci v budoucnu (2).,
použití premedikace k prevenci opakujících se alergických reakcí na intravaskulární jodovaný kontrast zůstává kontroverzní. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie ukázala, že premedikace snížila míra alergické reakce v průměrné riziko (s nebo bez předchozí historie alergické reakce) pacienti vystaveni starší high-osmolar jodovaných kontrastních (3)., Tento proces není přímo použitelná pro moderní praxi, protože na rozdíl od střední (high osmolar contrast) je již v klinické použití, a protože pacienti studoval zahrnuty všechny pacienty, spíše než u pacientů s anamnézou předchozí alergické reakce, které jsou cílené pro premedikaci v moderní praxi., Druhý menší randomizované kontrolované studii udělal vyšetřovat prevence alergické reakce u pacientů užívajících moderní low-osmolar jodovaných kontrastních, nicméně tento proces znovu zapsal průměru rizikových pacientů, spíše než pouze u pacientů s anamnézou předchozí alergické reakce (4). Tato studie ukázala, že v průměru premedikace rizikových pacientů profylaxe udělal snížení celková míra alergické reakce (o 4,7% vs. 1,7%) a mírné reakce (o 1,9% vs o 0,2%), ale neprokázalo statisticky významné snížení v mírné nebo závažné reakce., Zůstává otevřenou otázkou, zda tento proces se nepodařilo prokázat snížení středně závažné nebo těžké reakce, protože premedikace profylaxe není účinná v tomto ohledu, nebo zda soudní řízení bylo poddimenzované zachytit rozdíl v tyto neobvyklé události. Nakonec je důležité poznamenat, že alespoň 2% pacientů s anamnézou předchozí reakce alergického typu bude i přes profylaxi premedikace stále docházet k opakující se reakci („průlomová reakce“). Ve většině případů bude závažnost průlomové reakce podobná závažnosti reakce indexu.,
UCSF Radiodiagnostické Oddělení zaměstnává praktické, ale konzervativní přístup k léčbě pacientů s anamnézou alergické reakce na intravaskulární jodovaných kontrastních, stratifikovaný podle závažnosti předchozí reakce.
U pacientů s anamnézou předchozí mírné reakce (omezený kopřivka/svědění, omezené kožní otok, omezená „svědění/škrábání“ v krku, nosní kongesce, kýchání/zánět spojivek/výtok z nosu), a to buď bez premedikace profylaxe nebo premedikaci sestávající z jediné antihistaminikum před plánovaným zobrazovací studie je doporučená (protokol níže)., Toto doporučení je založeno na následující zdůvodnění: 1) mírné alergické reakce obvykle vyžadují lékařskou péči, 2) pacienti s mírné alergické reakce typu mají velmi nízké riziko (< 1%) z rozvojových středně závažnou nebo závažnou reakcí v budoucnosti, 3) účinnost kortikosteroidů pro profylaxi prevence tento typ reakce je nejistá., Ve skutečnosti, v jedné retrospektivní studii u pacientů s anamnézou předchozí mírné alergické reakce kontrast měl nižší sazby průlom reakce, když se jim dostalo antihistaminikum sám jako protiklad buď kortikosteroidy samostatně nebo kortikosteroidy a antihistaminika (2).,
U pacientů s anamnézou před středně závažným nebo závažným před alergické reakce na jodové kontrastní nebo u pacientů, u nichž závažnost před alergické reakce kontrast je neznámý, orální premedikace profylaxe s kortikosteroidy a antihistaminika začátku 12 hodin před očekávaným podání kontrastní látky, jak je uvedeno níže, by měla být důrazně zvážena., U pacientů, u nichž rychlejší zobrazování musí být získány, zrychlené premedikace protokolu je uvedeno níže ukázal, non-inferiorita k více tradiční déle protokolu v nedávné retrospektivní jediná instituce série (5). Z několika důvodů, je vhodnější pro odkazující lékaři předepsat premedikace, i když jiná opatření, může být možné v závislosti na individuálních okolnostech.,®) 50 mg i. v. podán 1 hodinu před zobrazovací studie
Dětské ( > 50 kg),
- Premedikace kortikosteroidy nebo antihistaminika:
Methylprednisolon (Solu-Medrol®) v dávce 1 mg/kg (až do 32 mg) IV 5 hodin a 1 hodinu před zobrazovací studie ***
A - Difenhydramin (Benadryl®) 1 mg/kg (až do 50 mg) IV. 1 hodinu před zobrazovací studie
Pacienti s anamnézou předchozí závažná reakce bude zobrazen na zařízení, kde rychlý přístup na vyšší úroveň péče je k dispozici (Moffitt-Dlouhá Nemocnice, Mount Zion Nemocnice, Mission Bay Nemocnice).,
* Cetirizin je selektivní antagonista receptoru histaminu H1. Použití cetirizinu (Zyrtec®) namísto dříve doporučeného antihistaminikového difenhydraminu (Benadryl®) je výhodné u dospělých kvůli vedlejším účinkům spojeným s difenhydraminem (ospalost). Dosazením difenhydramin (50 mg PO nebo IV 1 hodinu před zobrazovací studie) na cetirizin je přijatelná v situacích, kdy pacient nebo s odkazem lékař má silnou preferenci pro tento antihistaminikum.
* * Cetirizin (Zyrtec®) je selektivní antagonista receptoru histaminu H1., Předchozí protokoly pro premedikaci u dětských pacientů s anamnézou alergické reakce na jodové kontrastní mít doporučujeme použít difenhydramin (Benadryl®) místo cetirizinu. Výhodou cetirizinu je, že není spojena s vedlejším účinkem ospalosti, která doprovází použití difenhydraminu (Benadryl®). U rodin nebo poskytovatelů, kteří upřednostňují použití difenhydraminu (Benadryl®), je pediatrické dávkování následující: difenhydramin 1 mg/kg ústy 1 hodinu před zobrazovací studií.,
***předchozí doporučení UCSF pro kortikosteroidní profylaxi doporučila použití methylprednisolonu (Solu-Medrol®) nebo prednison, které mají být podány 12 a 2 hodiny před zobrazovacími studiemi. Zjednodušili jsme toto doporučení zahrnout pouze methylprednisolon ze dvou důvodů: 1) Pro zjednodušení doporučena premedikace protokolu pouze jeden lék, a 2) relevantní randomizované kontrolní studii s využitím prednison udělal, takže s dávkováním na 13, 7, a 1 hodin před podání kontrastní látky (ne 12, a 2 hodiny jako za předchozí a aktuální UCSF protokoly)., V situacích, kdy pacient nebo s odkazem lékař důrazně upřednostňuje používat prednison místo methylprednisolon pro kortikosteroidy k profylaxi, to by mělo v ideálním případě být podáván prednison 50 mg per os 13, 7, a 1 hodinu před zobrazovací studie.
Klíčové Body
- Před alergické reakce na intravaskulární jodovaných kontrastních je největší rizikový faktor pro následné reakce, s až 35% pacientů zažívá opakující se reakce v nepřítomnosti premedikace profylaxe.,
- pacienti s mírnou reakcí indexu závažnosti mají velmi nízké riziko vzniku středně závažné nebo závažné budoucí reakce.
- Premedikace profylaxe režimů v použití dnes jsou na základě extrapolace ze studií v různých populacích pacientů a slabou podporu pro jejich použití s moderní low-osmolar jodové kontrastní látky.
- U pacientů s anamnézou mírné závažnosti před alergické reakce, a to buď bez premedikace nebo antihistaminikum sám by měl být považován, jak je uvedeno výše.,
- u pacientů s anamnézou středně závažné nebo závažné předchozí alergické reakce je třeba zvážit perorální premedikaci kortikosteroidem a antihistaminikem začínající 12 hodin před podáním kontrastu (jak je uvedeno výše). U pacientů, u nichž klinické důvody vyžadují dřívější zobrazení, je třeba zvážit zrychlený režim premedikace (také uvedený výše) začínající 5 hodin před podáním kontrastu.
- „průlomové“ reakce se vyskytují u nejméně 2% pacientů s předchozí reakcí alergického typu v anamnéze, kteří dostávají premedikační profylaxi., Pacienti s anamnézou závažné předchozí reakce budou zobrazeni v zařízení s rychlým přístupem k vyšší úrovni péče (Moffitt-Long Hospital, Mt. Nemocnice Sion, Nemocnice Mission Bay).
- ACR Manual on Contrast Media Version 10.3, 2017: 6-15, 24-30. Americká vysoká škola radiologie
- Park S, Kang D, Sohn k et al. Okamžité mírné reakce na CT s jodovanými kontrastními médii: strategie čtení kontrastu bez kortikosteroidů. Radiologie. 2018 16. května
- Lasser EC, Berry CC, Miškin MM et al., Předběžná léčba kortikosteroidy ke zmírnění reakcí na intravenózní kontrastní materiál. N Engl J Med 1987; 317: 845-9.
- Lasser EC, Berry CC, Miškin MM et al. Předběžná léčba kortikosteroidy k prevenci nežádoucích účinků na neiontová kontrastní média. AJR Am J Roentgenol 1994;162: 523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL et al. Premedikace pacientů na předchozí urtikariální reakci na jodované kontrastní médium. Abdom Imaging. 2014;39:432-7.
- Davenport MS, Cohan RH. Důkazy pro a proti profylaxi kortikosteroidů u rizikových pacientů. Radiol Clin N Am., 2017;55:413-21.