Cryptosporidium | Hippocrates Guild

přehled: co každý lékař potřebuje vědět

Cryptosporidium spp. – intracelulární prvokový parazit.

Dva druhy jsou zodpovědné za většinu lidských infekcí: Cryptosporidium hominis, které primárně infikuje člověka; a Cryptosporidium parvum, který infikuje lidi a zvířata, jako je dobytek. Druhové rozlišení mezi C. hominisem A C. parvum je poměrně nedávné a po několik let byly oba parazity označovány jako C. parvum (genotypy 1 a 2). Bylo také hlášeno, že jiné druhy způsobují onemocnění u lidí, včetně C. felis, C., meleagridis, C. canis a C.muris.

jaká je nejlepší léčba?

léčba kryptosporidiózy u imunokompetentních pacientů

u většiny imunokompetentních pacientů je kryptosporidióza sama omezena a v mnoha případech není nutná farmakologická léčba.
při rozhodování o léčbě je nitazoxanid, derivát nitrothiazolyl-salicylamidu, léčbou volby kryptosporidiózy u imunokompetentních dospělých a dětí.,
Nežádoucí účinky spojené s nitazoxanide jsou omezené a obvykle mírné, a žádné významné lékové interakce byly hlášeny.
ve dvou randomizovaných kontrolních studiích (RCTs) bylo prokázáno, že 3denní průběh nitazoxanidu podávaného HIV-séronegativním dospělým a dětem s kryptosporidiózou má za následek vyšší míru rozlišení průjmu a stolice bez oocystů ve srovnání s placebem.
u jiného RCT bylo prokázáno, že 3denní průběh nitaxozanidu snižuje trvání průjmu i c. parvum oocyst, který se u HIV-séronegativních dětí vylučuje.,
Současná americká doporučení pro léčbu doporučují jako první linii léčby u non-HIV infikovaných dospělých a děti pro více než 12 let: nitazoxanide 500 mg PO bid x 3d; děti 1-3 let věku, 100 mg PO bid x 3d; a u dětí 4-11 let, 200 mg PO bid x 3d.
Nitazoxanide je jediný FDA schválený činidlo pro léčbu kryptosporidiózy.,

Léčbu kryptosporidiózy u imunokompromitovaných pacientů,

léčbu kryptosporidiózy u imunokompromitovaných pacientů zůstává kontroverzní vzhledem k omezené důkazy o účinné možnosti léčby.
při nastavení těžké imunosuprese u jedinců infikovaných HIV vede použití kombinované antiretrovirové terapie (cART) s imunitní obnovou na CD4+ počet větší než 100buněk / µL k rozlišení klinické kryptosporidiózy a je základem léčby.,
pokud je to možné, cART by měl obsahovat zesílený inhibitor proteázy, protože tyto léky mohou mít anti-kryptosporidiální aktivitu a mohou být synergické v kombinaci s nitazoxanidem.

Alternativní agenti

hlavní alternativní agent je paromomycin, ústní aminoglykosidová, že je špatně absorbován střevní epitel a bylo naznačeno, mají mírný účinek proti cryptosporidium v několika malých a většinou nekontrolovaných klinických studiích.,
kombinace paromomycinu a azithromycinu v kombinaci s účinným cART může být také vyzkoušena ke snížení průjmu při chronické kryptosporidióze.

jaké jsou klinické projevy infekce tímto organismem?

klíčové příznaky onemocnění

infekce Cryptosporidium spp. může mít za následek širokou škálu projevů, od asymptomatických infekcí až po závažné, život ohrožující onemocnění. Projevy mohou být významně odlišné u imunokompromitovaných a imunokompetentních lidí.,

asymptomatická infekce

u imunokompetentních a imunodeficientních pacientů se může objevit asymptomatická infekce.
až 30% dětských infekcí bylo hlášeno asymptomaticky.
Míry asymptomatické infekce u HIV-pozitivních pacientů se uvádí 1-5%, ale může být vyšší u pacientů s C. hominis ve srovnání s pacienty s. C. parvum infekce (14 versus 2% v malé studii).,

symptomatická gastrointestinální kryptosporidióza

trvání a závažnost klinických příznaků závisí do značné míry na imunitním stavu infikovaného jedince.
inkubační doba je závislá na dávce, ale obvykle je 3-12 dní.
u imunokompetentních jedinců jsou příznaky obvykle samy omezené a trvají přibližně 5-14 dní.
imunokompromitovaní pacienti obvykle trpí chronickým nebo neřešitelným onemocněním., U těchto jedinců, zejména u pacientů s HIV/AIDS s počtem CD4 menším než 100/ mm3, může kryptosporidióza představovat chronický průjem nebo závažné, život ohrožující onemocnění, které vede k plýtvání, malabsorpci antiretrovirových léků a snížené délce života.
závažné onemocnění bylo hlášeno také u pacientů po transplantaci kostní dřeně a pevných orgánů.
nejčastějším klinickým znakem je vodnatý průjem doprovázený břišními křečemi (pozorovaný u 96% pacientů, kteří jsou přítomni ke konzultaci).,
Mezi další funkce patří: zvracení, mírná horečka, dehydratace, ztráta chuti k jídlu, bolest břicha.
příležitostně se pacienti mohou také stěžovat na myalgii, slabost, malátnost, bolesti hlavy a anorexii.

extra-střevní onemocnění

postižení žlučových cest je běžně pozorováno u pacientů s AIDS a může vést k akalkulózní cholecystitidě, sklerotizující cholangitidě, hepatitidě A pankreatitidě. Tito pacienti mohou mít bolesti v pravém horním kvadrantu, nevolnost, zvracení a horečku a mohou mít současně průjem.,
postižení dýchacích cest bylo popsáno, ale není jasné, zda je organismus skutečným patogenem nebo pouze kolonizuje dýchací cesty. Mezi hlášené příznaky patří kašel, dušnost, sípání a chrapot.,

Klíčové fyzikální nálezy onemocnění

vodnatý průjem (objemy stolice se mohou pohybovat v rozmezí od 1 do 25 litrů/den)

dehydratace

bolest/bolest/bolestivost (postižení žlučových cest)

žloutenka (v postižení žlučových cest)

napodobují jiné nemoci jeho projevy?,s, které mohou napodobit toto parazitické onemocnění, zahrnují:

giardiáza (infekce Giardia lamblia)

isosporiáza (infekce Isospora belli)

Cyklosporiáza (infekce Cyclospora cayetanensis)

amébiáza (infekce Entamoeba histolytica)

dientamoeba fragilis infekce syndrom dráždivého tračníku zánětlivé onemocnění střev

Blastocystis hominis (patogenní role je stále poněkud kontroverzní)

celiakie

jaké laboratorní studie byste si měli objednat a co byste měli očekávat?,

výsledky v souladu s diagnózou

metabolický panel je obvykle normální, s výjimkou závažných případů, kdy může dojít ke zvýšení dusíku močoviny v krvi (BUN) a ke snížení sérového hydrogenuhličitanu.
mohou se vyskytnout mírné abnormality jaterních enzymů, zejména pokud dochází k biliárnímu postižení (zejména obstrukční obraz).

Výsledky, které potvrzují diagnózu

Diagnóza může být provedena pomocí mikroskopické identifikace oocyst ve stolici nebo tkáně., Kryptosporidiové oocysty jsou menší (průměr 4-5µm) než fekální stadia většiny ostatních parazitů. Vzorek stolice:

oocysty lze identifikovat pomocí mikroskopie stolice (s koncentrací stolice nebo bez ní). Modifikované kyseliny-rychlé skvrny se obvykle používají, i když organismy lze také vidět pomocí hematoxylinu a eosinu (H&E) barvení, Giemsa nebo malachitové zelené zbarvení.,
u pacientů s velkým průjmem je pro diagnózu obvykle dostačující jediný vzorek stolice; citlivost jednoho vzorku však může být nedostatečná, takže před hlášením negativní diagnostické interpretace by mělo být testováno několik vzorků.vzorky stolice
mohou být předloženy čerstvé, konzervované ve formalinu nebo suspendované ve skladovacím médiu. Oocysty ve vzorcích stolice zůstávají infekční po delší dobu; vzorky stolice by proto měly být zachovány ve formalinu, aby byly oocyty nezáviditelné.,
fekální vzorky obvykle postrádají leukocyty a erytrocyty.
Na h&e barvení, vývojové stadia kryptosporidia se objevují jako malá, sférická, bazofilní těla o velikosti 2-5µm, buď samostatně nebo ve shlucích na okraji štětce střevní sliznice.
protože infekce může být nerovnoměrná, vzorky biopsie mohou být méně citlivé než vyšetření stolice.
Kryptosporidiové oocysty lze také identifikovat v tkáňových částech vložených do parafínu pomocí technik nepřímé imunofluorescence-protilátka (IFA).,
testování polymerázové řetězové reakce (PCR) má tu výhodu, že dokáže rozlišovat mezi genotypy Kryptosporidia, ale je k dispozici pouze ve specializovaných výzkumných laboratořích.
komerčně dostupná metoda imunosorbentu vázaná na enzym PCR (ELISA) také umožňuje detekci a genotypizaci kryptosporidia v biologických vzorcích a ve srovnání s mikroskopií bylo prokázáno, že má citlivost a specificitu 97 a 100%.,
přestože jsou k dispozici sérologické testy s použitím IFA nebo ELISA pro detekci protilátek specifických pro Kryptosporidium, obvykle se používají pouze jako epidemiologický nástroj, protože perzistence protilátek omezuje jejich užitečnost při diagnostice akutní infekce.
biopsie tenkého střeva může prokázat kryptosporidiální enteritidu. Organismus se objevuje bazofilní s barvením H&e a vyskytuje se samostatně nebo v klastrech v různých vývojových stádiích na okraji epiteliálního povrchu sliznice.,
transmisní elektronová mikroskopie odhaluje odlišné formy životního cyklu, z nichž každá je v parazitoforní vakuole omezené na mikrovilózní oblast hostitelské buňky.

jaké zobrazovací studie budou užitečné při diagnostice nebo vyloučení diagnózy kryptosporidia?

zobrazovací studie nejsou užitečné při kryptosporidióze, ale mohou být užitečné při rozhodování o jiných diagnózách dovnitř nebo ven.

jaké komplikace mohou být spojeny s touto parazitární infekcí a existují další léčby, které mohou pomoci zmírnit tyto komplikace?,

i když tenkého střeva je nejčastěji postižené místo, u imunitně oslabených pacientů, celého trávicího traktu může být ovlivněna, včetně pankreatického vývodu a žlučníku. To může vést k pankreatitidě, sklerotizující cholangitidě a zřídka k následné biliární cirhóze.
Pacienti s HIV/AIDS s počtem CD4 buněk nižším než 200/mm3 a pacienti s primárním T-buněk nedostatky, jako jsou těžké kombinované imunodeficience a CD40 – ligand nedostatek (hyper IgM syndrom), jsou na více rizika, kdy ostrom pankreatitida-biliární infekce.,
infekce plicního traktu byly také hlášeny, obecně jako vzácná, pozdní komplikace chronické střevní infekce u osob s HIV / AIDS.
u pokročilého HIV je kryptosporidióza zřídka spojena s pneumatózou cystoides intestinalis, ve které se ve střevní stěně vyskytují cysty obsahující plyn a mohou prasknout, což vede k pneumoretroperitoneu a pneumomediastinu.
u podvyživených dětí v rozvojových zemích může mít kryptosporidióza negativní dlouhodobé účinky na růst, přírůstek hmotnosti a fyzický a kognitivní vývoj., Podvýživa je jak přispívajícím faktorem, tak výsledkem Cryptosporidium spp. infekce.

jaký je životní cyklus parazita a jak životní cyklus vysvětluje infekci u lidí?

životní cyklus parazitů

Sporulované oocysty (obsahující čtyři sporozoity) jsou infekční stádium Cryptosporidium spp a mohou být vylučovány lidmi nebo zvířaty do životního prostředí.
oocysty jsou infekční při vylučování, což umožňuje přímý a okamžitý fekálně-orální přenos. Oocysty mohou přežít po delší dobu ve vlhké půdě.,
infekční dávka závisí na infikujícím kmeni, přičemž k vyvolání infekce stačí až deset oocystů.
Sporulované oocysty jsou přijímány hostitelem a podstupují excystaci v gastrointestinálním traktu.
sporozoity se uvolňují do střevního lumenu a napadají epiteliální buňky, zejména v terminálním ileu.,
paraziti pak podstoupit replikace přes asexuální (schizogony nebo merogony) a pak sexuální cykly (gametogony) v parasitophorus vacuate nachází ve střevní (a možná i respirační) epitelové buňky, nakonec produkovat microgamonts (muž) a macrogamonts (samice).
při oplodnění makrogamontů mikrogamety se vyvíjejí oocysty, které sporulují v infikovaném hostiteli.
vyrábějí se dva různé typy oocystů. Silnostěnné oocyst je běžně vylučuje z hostitele výkaly, a je formulář vidět na mikroskopii., Tenkostěnný oocyst je primárně podílí autoinfection a je schopen podstoupit excystation v gastrointestinálním traktu (Obrázek 1).
Kryptosporidióza se přenáší fekálně-orální cestou buď požitím kontaminované vody nebo potravy, nebo přímým kontaktem mezi člověkem (antroponotickým) nebo zvířetem (zoonotickým).
zvířecí vektory zahrnují krávy, ovce, kočky, psy a hlodavce.,
Vodní epidemie kryptosporidiózy byly hlášeny z celého světa a může být v souvislosti s kontaminací pitné vody nebo kontaminace rekreačních vodních zdrojů, jako jsou bazény a vodní parky.
infekce přenášená potravinami se vyskytuje méně často, ale byla vázána na kontaminovaný jablečný mošt, nepasterizované mléko a syrové produkty.,
nedávná metaanalýza odhalila, že v tropických lokalitách je srážení silným sezónním hybatelem kryptosporidiózy, zatímco teplota je hlavním hybatelem kryptosporidiózy ve střední zeměpisné šířce a teplotním klimatu.
ve Spojených státech, případy vrcholu kryptosporidiózy v červenci až září, které se shodují s špičkami plavání.
ve Spojeném království vrcholí infekce C. parvum na jaře a vrcholy C. hominis na konci léta a na podzim.,
Kryptosporidiové oocysty jsou odolné vůči chloraci a mohou přežít ve vodě po delší dobu.
teplota je kritickým parametrem v přežití a infekčnosti oocystů vypuštěných do životního prostředí (vyšší teploty zvyšují metabolickou aktivitu a snižují autonomní přežití a infekčnost).
oocysty mohou být usmrceny zmrazením nebo odstraněny filtrací.
vystavení slunečnímu záření snižuje životaschopnost oocysty, přičemž studie naznačují 12 hodin silného slunečního světla, což vede ke snížení životaschopnosti oocysty z 98 na 0, 3%., Izolované UV světlo je rychle germicidní pro Cryptosporidium spp.
Cryptosporidióza je převládající po celém světě a Cryptosporidium spp. byly identifikovány na všech kontinentech, s výjimkou Antarktidy. Prevalence se velmi liší mezi různými geografickými regiony a ohroženými populacemi.
Séroprevalenční studie naznačují mnohem vyšší míru infekce než zprávy založené na detekci parazita ve stolici a v rozmezí od 30 do 89%, v závislosti na věku, geografické poloze a zdroji pitné vody.,
u pacientů s HIV/AIDS se hlášená míra prevalence kryptosporidiózy značně liší, od 0 do 100%, s mediánem 32%. Míra infekce u HIV-pozitivních pacientů v Evropě byly hlášeny jako o 6,6%, a ty v Los Angeles ve Spojených Státech jako o 3,8%.
Děti a pacienti s AIDS v chudých nastavení jsou nepřiměřeně postiženy.
Kryptosporidióza je také spojena se sporadickými, často vodními ohnisky samoomezeného průjmu u imunokompetentních hostitelů., Velké ohnisko v Milwaukee, WI, v roce 1993 bylo hlášeno, že postihuje více než 400 000 lidí.
ve Spojených státech, Cryptosporidium spp. infekce byly nedávno hlášeny jako rostoucí, s největší pravděpodobností kvůli zvýšené detekci ohnisek rekreační vody.
Kryptosporidióza je významně častější u pacientů infikovaných HIV než u séronegativních jedinců.,
riziko závažného a / nebo prodlouženého onemocnění se zvyšuje u pacientů s imunosupresí z řady různých příčin, včetně pacientů s HIV, pacientů podstupujících chemoterapii, pacientů s transplantací orgánů, pacientů s deficitem IgA a pacientů s hypogamaglobulinemií.
Děti mladší než 5 let jsou vyšší riziko infekce, jako jsou děti v rámci programu péče o dítě. Děti v prostředí chudých na zdroje jsou zvláště ohroženy, a to nejen se zvýšeným výskytem Cryptosporidium spp., infekce, ale také se zvýšenou akutní a dlouhodobou morbiditou.
cestující jsou také ohroženi, přičemž studie naznačují, že Cryptosporidium spp. je příčinný organismus v přibližně 10% případů cestovatelského průjmu.
mezi Další rizikové faktory patří požití kontaminované rekreační nebo pitné vody, pitné vodě, plavání ve sladké vodě nebo veřejné bazény, kontakt s dětmi, v péči o dítě nebo děti, které nosí plenky, kontaktu s nakaženými osobami, a kontakt s hospodářskými nebo domácí zvířata., Ohniska související s veřejnými bazény se vyskytují běžně.

Infekci kontrolní otázky

Ne chemoprofylaxe se doporučuje.
není k dispozici žádná vakcína.
běžné procesy dezinfekce vody nezabíjejí Kryptosporidium a k odstranění parazita je zapotřebí filtrování.,
Pacienti s průjmovým onemocněním by měli být poučeni, že nesmějí jít zaplavat; pacienti s potvrzenou diagnózou kryptosporidiózy by měly být odrazovány od užívání bazénů pro 2 týdnů po průjem se zastavil, protože oocysty mohou být ještě prolito během této doby.
ovoce a zelenina je třeba umýt ve filtrované vodě.
protože filtrování může odstranit Kryptosporidium, může být vhodné pro HIV pozitivní pacienty s nízkým počtem CD4 filtrovat vodu před pitím, pokud je kvalita jejich zdroje vody sporná.,

jak tento organismus způsobuje onemocnění?

kryptosporidiové sporozoity, uvolněné z oocystů, jsou po rozpoznání a připojení k povrchovým receptorům pohlceny apikálním povrchem střevního epitelu. Epitelové buňky infekce je spojena s aktivací nukleárního faktoru kB, který aktivuje anti-apoptotických mechanismů a také vede k up-regulaci prozánětlivých kaskády se zvýšenou expresí cytokinů a markerů zánětu, včetně TNFa, IL-1, IL-8, a laktoferrin.,
infekce střevního epitelu může mít za následek zploštění klků, což má za následek malabsorpci a průjem. Sekreční složka průjmu může být způsobena zvýšenou produkcí látky P nebo prostaglandinu a narušením střevního epitelu, který může inhibovat absorpci NaCl. Parazit může podporovat apoptózu v sousedních epiteliálních buňkách, zatímco inhibuje apoptózu v infikovaných buňkách, čímž usnadňuje dlouhodobé přežití parazita.,
Těžké infekce u pacientů, kteří mají AIDS je spojena s atrofie klků, krypty hyperplazie, a označeny infiltrace s lymfocyty, plazmatické buňky a dokonce i neutrofilů.
imunitní odpovědi zprostředkované buňkami hrají klíčovou roli v ochraně před kryptosporidiózou a při jejím řešení. Pacienti s AIDS s počtem buněk CD4 + méně než 50buňky / mm3 mají větší pravděpodobnost fulminantní formy onemocnění.

jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení pro řízení a léčbu?

Abubakar, I, Aliyu, S ,Arumugam, C, Hunter, P, Usman, N., „Prevence a léčba kryptosporidiózy u imunokompromitovaných pacientů“. Cochrane Database Syst Rev. 2007. pp. CD004932

Borad, a, Ward, h.“imunitní reakce člověka při kryptosporidióze“. Budoucí Mikrobiol. svazek. 5. 2010. s. 507-19.

proud, WL, Garcia, LS. „Kryptosporidióza“. Clin Microbiol Rev.vol. 4. 1991. s. 325-58.

Duombo, o, Rossignol, JF, Pichard, e. „Nitazoxanid při léčbě kryptosporidního průjmu a dalších střevních parazitárních infekcí spojených se syndromem získané imunodeficience v tropické Africe“. Jsem J Trop Med Hyg. svazek. 56. 1997. pp., 637-9.

Garcia, L, Shimizu, R. „hodnocení devíti imunotestů (enzymová imunotest a přímá fluorescence) pro detekci Giardia lamblia a Cryptosporidium parvum v lidských fekálních vzorcích“. J Clin Microbiol. svazek. 35. 1997. s. 1526-9.

Guerrant, DI, Moore, SR, Lima ,AA, Patrick, PD, Schorling, JB, Guerrant, RL. „Asociace průjmu v raném dětství a kryptosporidiózy se zhoršenou fyzickou zdatností a kognitivní funkcí o čtyři až sedm let později v chudé městské komunitě na severovýchodě Brazílie“. Jsem J Trop Med Hyg. svazek. 61. 1999. s. 707-13.

Huang, D, White, a., „Aktualizovaná recenze na Cryptosporidium a Giardia“. Gastroenterol Clinton Am. svazek. 35. 2006. s. 291-314.

Hunter, PR, Nichols, G.“epidemiologie a klinické rysy infekce Kryptosporidiem u imunokompromitovaných pacientů“. Clin Microbiol Rev.vol. 15. 2002. s. 145-54.

Leder, k, Weller, P, McGovern, B. „Cryptosporidiosis“.

MacKenzie, W, Hoxie, N, Proctor, M. „masivní epidemie v Milwaukee kryptosporidií infekce přenášené prostřednictvím veřejných vodovodů“. N Engl J Med. svazek. 331. 1994. s. 161-7.

Moore, JA, Frenkel, JK., „Respirační a enterická kryptosporidióza u lidí“. Arch Patol Lab Med. svazek. 115. 1991. s. 1160-2.

O ‚ Connor, R, Shaffie, R, Kang, G. „Cryptosporidióza u pacientů s HIV/AIDS“. AIDS. svazek. 25. 2011. s. 549-60.

Rossignol, JF, Hidalgo, H, Feregrino, M. „dvojitě slepé, placebem kontrolované studii nitazoxanide v léčbě cryptosporidial průjem u pacientů s AIDS v Mexiku“. Trans R Soc Trop Med Hyg. svazek. 92. 1998. s. 663-6.

Rossignol, JF, Kabil, SM, Younis, AM, El-Gohary, y., „Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie nitazoxanidu při léčbě kryptosporidního průjmu u 90 imunokompetentních dospělých a dospívajících z delty Nilu Egypta“. Clin Gastroenterol Hepatol. svazek. 4. 2006. s. 320-4.

Savin, C, Sarfati, C, Menotti, J.“posouzení kryptodiagu pro diagnostiku kryptosporidiózy a genotypizace kryptosporidiových druhů“. J Clin Microbiol. svazek. 46. 2008. s. 2590

Cryptosporidium (Čeština)