staré pořekadlo „dostanete to, za co platíte“ může být použitelné při nákupu automobilu nebo značkové kabelky, ale ve zdravotnictví tato fráze prostě neplatí. Zákon o Dostupné Péči (ACA) zajistí, že pojišťovny již nabízejí levnější pojištění pro zdravé pacienty, kteří jen zřídka navštívit lékaře, a že jsou nepopírám, nebo nafukování pokrytí pro pacienty, kteří jsou nemocní.,
předpokladem ACA je nabídnout cenově dostupné zdravotní pokrytí všem – bez ohledu na to, kolik návštěv péče — přesto neexistuje jednoduchý model one-plan-fits-all, který by každý mohl sledovat. Kromě toho existuje toto: hierarchické Kategorie stavů (HCC), model přizpůsobení rizika, který existuje již několik let, ale od doby, kdy plány Medicare Advantage začaly vyžadovat skóre RAF pro úhradu, zvýšila viditelnost. Dnes je to na radaru každého vůdce Kódování, A každý komerční plátce, když na to přijde. Chcete-li porozumět HCC, potřebujete základní přehled o úpravě rizika (RA) a naopak., Tady vám to rozebereme.
sledujte náš 19minutový webinář na ABC Hcc!
úprava rizika (RA) 101
Model úpravy rizika (RA) používá demografii a diagnózy pacienta k určení skóre rizika, což je relativní měřítko toho, jak nákladný je očekáván pacient. Zdraví pacienti mají skóre s podprůměrným faktorem přizpůsobení se riziku (RAF), takže příjmy z pojistného jsou převedeny ze zdravých pacientů na pacienty s nadprůměrným skóre RAF.,
podle tohoto platebního modelu mohou mít dva pacienti ve stejné praxi jinou platební sazbu. To je založeno na různých faktorech, které určují množství rizika/práce spojené s udržováním zdraví pacienta.
při nejzákladnější úpravě rizik je „Robin Hood“ platebních modelů zdravotní péče – posouzení kumulativního rizika každého pacienta a určení určité částky peněz na jeho péči.,
s programem RAF a tržními reformami ACA se pojišťovny zaměřují na poskytování kvalitních a cenově dostupných zdravotních plánů bez ohledu na zdravotní stav pacienta. Přesně tak, jak jsou pacientům přiděleno skóre RAF, které je částečně zohledněno na Hcc.
HCC Coding 101
Co jsou Hcc? CMS používá Hcc k úhradě plánů výhod Medicare na základě zdraví svých členů. Vyplácí přesně předpokládané výdaje na náklady pacientů úpravou těchto plateb na základě demografických informací a zdravotního stavu pacienta., Použité údaje o hodnocení rizika jsou založeny na diagnostických informacích vytažených z nároků a lékařských záznamů, které shromažďují ordinace lékaře, hospitalizace a ambulantní nastavení.
buďme si jisti: toto není nový nápad. Medicaid nařídil tento model v roce 1997 a začal jej používat v roce 2004. Vzhledem k prokázanému úspěchu Hcc při předpovídání využívání zdrojů společností Medicare Advantage enrollees, a protože obecným trendem je sledovat vedení CMS, je přirozené očekávání, že Hcc se stane modelem pro komerční plátce dříve než později.,
jak HCC fungují
nemoci a stavy jsou organizovány do tělesných systémů nebo podobných chorobných procesů., Horní HCC kategorie zahrnují:
- depresivní a bipolární poruchy
- Astma a plicní onemocnění
- Diabetes
- Určené srdeční arytmie
- Městnavé Srdeční Selhání
- Prsu a rakoviny prostaty
- Revmatoidní artritidy
- Tlustého střeva a konečníku, prsu, ledvin
Pacienti jsou často přiřazeny do více než jedné kategorie, protože kombinace demografické informace a rizikové faktory se mohou kumulovat zastupovat více než jeden druh nemoci nebo potenciál pro nemoc., Úprava rizika identifikuje pacienty, kteří potřebují léčbu nemocí, a stanoví finanční přidělení poskytované CMS na roční péči o každého pacienta.
klíčem je specificita
Tento nový model se nazývá CMS-HCC a je založen na závažných nebo chronických zdravotních stavech. Lékaři musí důkladně informovat o diagnóze přizpůsobení rizika každého pacienta a musí být založena na dokumentaci klinického lékařského záznamu z osobního setkání. To znamená, že RAF nelze zcela určit z výsledků testů nebo anamnézy pacienta., Každý konkrétní diagnózy se používá k určení RAF, a skóre se používá k výpočtu nejen plátce úhrady, ale také předvídat případné budoucí náklady spojené s každého pacienta.
jen FYI…
lékaři mohou dosáhnout standardu dokumentace pochopením masa. Poskytovatel musí dokumentovat všechny aktivní chronické stavy, jakož i podmínky, které jsou relevantní pro současnou péči pacienta. MASO je zkratka používaná v HCC, aby zajistily, že nejvíce přesné a úplné informace jsou dokumentovány:
Monitor-příznaky a symptomy, onemocnění procesu.,
hodnocení-výsledky testů, léky, reakce pacienta na léčbu.
posoudit / adresa-objednávání testy, vzdělávání pacientů, záznamy o přezkoumání, poradenství pacientů a rodinných příslušníků.
léčba-léky, terapie, postupy, modalita.
spadá na vaše kodéry, aby bylo zajištěno, že každý lékařský záznam pacienta je přesně kódován, a všechny faktory, jako je podpůrná dokumentace o stavu každé podmínky, jsou plně zastoupeny. Diagnóza nemůže být odvozena z výsledků testů, ale může být přiřazena ke každé podmínce zdokumentované v záznamu., Dále musí dokumentace prokázat, že stav je monitorován, vyhodnocen nebo léčen. Každá diagnóza by měla mít také hodnocení a plán. Léčba a úroveň péče musí být odůvodněna a musí být zvážen zdravotní stav pacienta. Všechny chronické stavy musí být sledovány a hlášeny nejméně jednou ročně.
aby byl HCC úspěšný, musí poskytovatel hlásit všechny diagnózy, které ovlivňují hodnocení, péči a léčbu pacienta, včetně stávajících stavů, chronických stavů a léčby.,
akční kroky pro kodéry dnes
hlavním cílem HCC je umožnit lepší řízení zdraví spolu s přesnými náhradami z plánů Medicare Advantage. Za účelem dosažení tohoto cíle, lékařské kodéry musí být aktuální o osvědčených postupů a vzdělaný na HCC. Protože většina zátěže při dokumentování RAF je umístěna na poskytovatele, má znalosti lékařské kodéry zajistí odpovídající diagnóza kódy jsou hlášeny spolu s kompletní klinickou dokumentaci.,
ohlášení úplného obrazu faktoru přizpůsobení riziku prostřednictvím HCC zvyšuje přesnost skóre pacienta a v ideálním případě snižuje potřebu požadovat lékařské záznamy nebo nároky poskytovatele auditu. Po správném provedení HCC zjednodušuje proces vytváření čistých nároků a umožňuje rychlé náhrady.
spodní řádek
HCC kódování je skvělý ekvalizér. Před vznikem modelu Přizpůsobení se riziku byla úhrada založena pouze na demografických faktorech., Vzhledem k tomu, že náklady se mohou u pacientů značně lišit, lze nyní použít úpravu rizika k hodnocení pacientů ve stejném měřítku. Otevírá svět nových příležitostí pro kodéry a poskytovatele a může zefektivnit náhrady. A to je dobrá zpráva pro výkon vašeho cyklu příjmů.
Chcete – li získat více informací o kódování HCC, Získejte okamžitý přístup k našemu webináři, ABC Hcc. Klikněte níže!