David M. Lang, MD,
Úvod
19-rok-stará žena vysokoškolský sportovec byl podle Cleveland Clinic, Oddělení alergologie a Klinické Imunologie pro další hodnocení a řízení opakující se epizody anafylaxe.,
Prezentace
Tři epizody došlo v období šesti týdnů před naše hodnocení — z nichž každá vyžaduje oddělení emergency management:
- 1. Díl (šest týdnů před hodnocením): Během třetího kilometru a pěti kilometrů běhu, pacient vyvinuté palmární a plantární svědění, nevolnost, krku a hrudi, zúžení, jazyk, otok a dušnost. Před cvičením konzumovala taco polévku s avokádem, mletým hovězím masem, taco kořením, černými fazolemi a rajčaty., Byla převezena na pohotovostní oddělení, kde dostávala epinefrin, kyslík, aerosolizovaný bronchodilatátor a methylprednisolon; byla propuštěna na předpis pro prednisonový výbuch/zúžení. Její sérová tryptáza byla 11,0 ng / ml.
- Epizoda 2 (dva týdny před hodnocením): během druhé části cvičení s intervalem pěti mil (sprint/jog/walk) vyvinula palmar / plantární brnění s nevolností a pocitem otoku jazyka. Před cvičením konzumovala mušle, kalamáry a hamburger na sezamovém semínku., Byla převezena na pohotovostní oddělení, kde dostávala epinefrin, kyslík, aerosolizovaný bronchodilatátor a methylprednisolon. Její sérová tryptáza byla zvýšena na 25,5 ng / ml.
- Epizoda 3 (šest dní před hodnocením): během tréninku s vysokou intenzitou se u ní vyvinulo palmar / plantární brnění, těsnost v krku a otok jazyka. Konzumovala několik čajových lžiček tekutého difenhydraminu a samopodávaného intramuskulárního epinefrinu. Byla volána EMS a v terénu byly podány další čtyři dávky intramuskulárního epinefrinu., Po příjezdu na pohotovostní oddělení dostala další dvě dávky epinefrinu. Před touto epizodou konzumovala jablka, jahody, zelený pepř, chléb a ovesné vločky Luna Bar® (obsahující rýži, sóju a další položky). Tryptázy základě byla získána, ale tento exemplář byl nezvládl tak, že výsledek není stanovena
pacient měl zabývající se namáhavém cvičení, jindy v týdnech před první návštěvě, aniž by zažívá žádné epizody. Předběžně byla provedena diagnóza anafylaxe vyvolané cvičením-možná související s pšenicí., Výše uvedené epizody nesouvisely s menstruací nebo užíváním aspirinu nebo léků podobných aspirinu.
popřela sípání, kašel nebo dušnost. Předchozí studie inhalační steroidní monoterapie nebo inhalačního steroidu v kombinaci s dlouhodobě působícím beta agonistou nebyly prospěšné.
u pacienta se vyskytly mírné příznaky rinitidy v jarních / letních a podzimních měsících, u kterých nevyžadovala pravidelné léky., Pro řadu let, měla vykazovali tendenci k zrudnutí, svědění a guma na tužce-velikosti nebo menší, urtikariální léze vyvolané teplo expozic — včetně toho, že v horké vaně pro více než 10 až 15 minut, nebo ve spojení s teplou sprchou.
při inhalačním kožním testování byly pozorovány pozoruhodné reakce wheal/flare na pyly stromů a plevelů.,
kožní testy na potraviny vykazovaly pozoruhodné reakce na arašídy, mango, celer, pistácie, kešu a hrozny; dříve tolerovala tyto potraviny bez neobvyklé reakce, s výjimkou pistácie a celeru, které byly při různých příležitostech spojeny se svěděním jazyka a krku.
Cleveland Clinic Evaluation
po fyzickém vyšetření nebyl pacient v žádné akutní nouzi a nebyly zjištěny žádné pozoruhodné nálezy. Kožní vyšetření neodhalilo žádné urtikariální léze a při lehkém hladení nebyla patrná dermatografie., Byly provedeny kožní testy a nebyly zjištěny žádné pozoruhodné reakce na pšenici nebo sóju.
byla instruována, aby se vyhnula přísnému cvičení v horkém počasí nebo v odlehlých oblastech nebo cvičení bez partnera a mobilního telefonu. Byla provedena předběžná diagnóza cholinergní kopřivky, která se může maskovat jako anafylaxe vyvolaná cvičením.
pacient se vrátil na běžecký pás., Po provokaci hojného pocení vyvinula erytém, pruritus a
„pinpoint“ urtikariální léze typické pro cholinergní kopřivku na jejím zadním trupu, levé dolní končetině a distálních horních končetinách. V tu chvíli byla cvičební výzva ukončena.
klinický průběh
pacient byl pokročilý v režimu kombinace H1 a H2 antihistaminik s anti-leukotrienovým léčivem. Levocetirizin a cetirizin byly postupně zvyšovány na 20 mg a 30 mg v HS.,
- Cetirizin 10 mg v HS (pokročilé až 30 mg na HS)
- Levocetirizinu 5 mg na HS (pokročilé až 20 mg na HS)
- Fexofenadin 180 mg ráno.
- Ranitidin 150 mg dvakrát denně
- Montelukast 10 mg denně
i Přes každodenní užívání výše uvedených léků, ona pokračovala zkušenosti epizody anafylaxe, která zahrnovala kopřivka/angioedém s cvičením. Několik epizod vyžadovalo podávání epinefrinu a řízení pohotovostního oddělení. Nakonec, její tendence zažít tyto epizody postupovala tak, že k nim došlo při rutinní činnosti.,
zažila epizodu, když stála venku v teplém dni, aniž by se zapojila do namáhavé námahy. Bylo jí řečeno, že její tvář se zdála oteklá. Následně si vyvinula nepříjemné pocity v krku, měla potíže s polykáním a cítila se lehce. Dostala dvě dávky intramuskulárního epinefrinu. Třetí dávka byla podána po příjezdu EMS. Zlepšila se při jízdě v sanitce na nejbližší pohotovostní oddělení., Přestože byla propuštěna na kurzu perorálních steroidů, ten večer zažila recidivu otoků úst a poté o 48 hodin později měla otoky očí, rtů a jazyka. Byl navržen soud s doxepinem, ale to nebylo předepsáno, protože popsala lassitude, která ovlivnila její školní výkon. Její dávka cetirizinu byla snížena na 20 mg v HS.
vzhledem k intervalovému průběhu, který naznačuje, že se její práh reakce změnil a že byla ohrožena vážnými epizodami nejen při cvičení, ale také při rutinních činnostech, byla navržena zkouška omalizumabu., Ona a její rodiče souhlasili, že budou pokračovat. Zpočátku dostávala omalizumab v dávce 150 mg q 4 týdny. Došlo k částečnému, ale definitivnímu zlepšení. Omalizumab byl postoupen na 300 MGQ 4 týdny, což bylo spojeno s určitým a trvalým přínosem.
diskuse
vysoce kvalitní důkazy podporují podávání omalizumabu pacientům s chronickou kopřivkou/angioedémem rezistentním na antihistaminika., Ve čtyřech randomizovaných kontrolovaných studiích prokazujících účinnost omalizumabu u chronické kopřivky/angioedému však byli pacienti se syndromem fyzické kopřivky/angioedému vyloučeni z účasti.
tento případ zdůrazňuje význam rozpoznávání případů cholinergní kopřivky, které mohou napodobovat anafylaxi vyvolanou cvičením. Cholinergní kopřivka může být potvrzena provokativními výzvami, které zvyšují tělesnou teplotu jádra, jako je cvičení nebo ponoření do horké vody., V nedávno zveřejněných pokynech byl na základě nejlepších důkazů doporučen postup pro diagnostiku a léčbu chronické kopřivky/angioedému.
Dr. Lang je předsedou oddělení alergie a klinické imunologie, spoluředitelem astmatického centra a ředitelem vzdělávacího programu Allergy / Immunology Fellowship v respiračním Institutu Cleveland Clinic.
sdílet
- anafylaxe cholinergní kopřivka david lang