DISKUSE
Historicky, poruchy nebo chybějící kontrakce detruzoru během urodynamiky byl považován za špatný prognostický znak pro úspěšný výsledek po BPO operace u mužů s refrakterní LUT (10, 15). Zde uvedené údaje naznačují, že výsledky se neliší mezi pacienty s DU a bez operace BPO., Konkrétně, po operaci BPO nebyl žádný rozdíl ve výsledcích u mužů s DU a BOO versus BOO, kteří mohou během VUD vyvolat kontrakci detruzoru. Předoperačně měli muži s BOO vyšší Qmax, ale nebyl žádný rozdíl mezi stupni zlepšení parametrů po operaci.
Další analýza dat ukázala, že muži s detruzoru acontractility, kteří nikdy void spontánně, zatímco na CIC mít celkově špatnou prognózu., Urodynamické studie poskytují lékaři snímek funkce močového měchýře v potenciálně zastrašujícím prostředí, které může inhibovat normální funkci vyprazdňování a může vést k falešnému akontraktilnímu detruzoru. Předpokládáme, že pokud je člověk schopen vyprázdnit mezi katetrizacemi na CIC, pravděpodobně si zachoval alespoň nějakou funkci detruzoru a že operace BPO sníží odpor výstupu a zlepší mechaniku vyprazdňování., Wit, údaje potvrzuje významná míra selhání u pacientů na CIC, kteří nikdy nejsou schopni neplatné spontánně, s pouze 26% pacientů s úspěšný výsledek po BPO operaci.
naše literární vyhledávání zjistilo omezený počet studií popisujících výsledky pacientů s DU po operaci BPO a ve skutečnosti Thomas et al. v roce 2003 uvedli, že nebyli schopni najít jednu relevantní studii, když oznámili své výsledky u 22 pacientů s DU, kteří podstoupili TURP., Jejich studie s průměrným sledováním 11 let nezjistila žádný klinický nebo urodynamický přínos z chirurgického zákroku (15). Neoznámili však žádné výsledky hlášené pacientem, jako je PGII. Dále byla tato studie vysoce vybrána u pouze 22 z 284 pacientů s DU skutečně podstoupil TURP (15). Řada nedávných studií však ukázala mnohem povzbudivější výsledky. Masumori et al. uvádí dlouhodobé výsledky kohorty 92 mužů podstupujících TURP (16)., Bylo 34 pacientů, kteří dokončili 12leté sledování, včetně podskupiny 12 pacientů s DU, kteří hlásili dlouhodobý přínos z hlediska skóre IPSS a QoL po operaci (16). Han et al. zkoumal účinek TURP v 25 mužů s slabý močový měchýř kontraktility ve srovnání s 46 mužů podstupujících TURP s obstrukcí a/nebo normální kontraktilitu močového měchýře a ve srovnání pre-a post-operativní IPSS, kvalita života dotazníky a uroflowmetrie (17)., Skupiny byly odděleny na urodynamickém základě pomocí BOOI < 40 a BCI < 100 jako kritéria pro zařazení do jejich DU skupiny (17). Hlásili 60% míru spokojenosti mezi 25 pacienty, kteří mají špatnou kontraktilitu močového měchýře, s významným zlepšením jak parametrů vyprazdňování, tak parametrů ukládání IPSS a dotazníku kvality života (IPSS/QoL). Průtoky mezi skupinami se nelišily, došlo však k významnému snížení pooperační PVR., Ačkoli pacienti s normální kontraktilitou močového měchýře měli po TURP výrazně větší zlepšení, výsledky byly slibné pro ty, kteří mají důkaz zhoršené kontraktility močového měchýře. Zlepšení této skupiny pacientů bylo přičítáno BOO, maskované podkladovým DU, který byl léčen resekcí, nerozpoznané počáteční urodynamickou studií v důsledku sníženého detrusorového tlaku v době vyprazdňování. Tato zjištění byla potvrzena van Venrooij et al., who uvedla, že snížení výtoku močového měchýře u 34 pacientů s nejasně zablokovanými nebo nerušenými močovými měchýři vedlo ke snížení příznaků, i když v menší míře (70%) než 59 pacientů, kteří byli zablokováni (18). Dokumentují také významné 40% snížení uretrální rezistence v nerušené skupině, což je možné vysvětlení zlepšení u osob bez obstrukce (18).
kromě těchto srovnávacích studií další autoři také navrhli, že TURP je životaschopnou možností u pacientů s DU. Konkrétně Ou et al., uvádí se na jejich prospektivní kohortě 20 pacientů s BPH a urodynamically diagnostikována detruzoru „hypocontractility“, odhalující významné zlepšení IPSS/QoL, Qmax, PVR a maximální Pdet po TURP (19). Seki et al. zpětně přezkoumána 190 pacientů s DU a zhodnoceny výsledky 12 měsících po TURP, k závěru, že pouze pre-operativní úroveň skladování příznaky v této skupině negativně ovlivněna zlepšení post-operativně. Maximální průtok moči byl však pozitivně ovlivněn výchozím stupněm obstrukce močového měchýře (20). Tanaka et al., zkoumal předoperační urodynamiky 92 mužů, kteří podstoupili TURP a je klasifikován buď jako BU, DU a hyperaktivita detruzoru (DO) (21). Bylo zjištěno 37 (40, 2%) pacientů, u nichž byla zjištěna slabá/velmi slabá kontraktilita (18). Potvrdili, že vyšší stupeň obstrukce výstupu močového měchýře předpovídá větší šanci na zlepšení po TURP, ale tato přítomnost samotného DU neovlivnila pravděpodobnost pozitivního pooperačního výsledku (21)., Ve srovnání s těmito publikovanými studiemi jsme zahrnuli významný počet pacientů s DU (62 pacientů nebo 52% všech zúčastněných pacientů) se Subjektivní úspěšností 98%. Zlepšení Qmax bylo srovnatelné mezi pacienty BOO i DU.
užitečnost urodynamiky v tomto nastavení byla zpochybněna, protože bylo navrženo, že objektivní zjištění jsou obecně nepřesná při předpovídání odpovědi na operaci (22, 23)., Najdeme urodynamiky velmi užitečné v predikci výsledku operace, ale naše stanovisko je do značné míry založena na kvalitativní posouzení tlaku křivka průtoku a radiografické vzhled močové trubice při močení, jak je znázorněno ve dvou videourodynamic tracings vidět na Obrázcích 2 a 3. srovnání pacient s DU a BOO a pacientů s BOO a normální funkce detruzoru.
Příklad pacienta s urodynamické důkaz detruzoru underactivity. Má nízkou amplitudu trvalé kontrakce vyskytující se zhruba 60 sekund., Pdet při Qmax je pouze 28 cm vody a Qmax v tomto bodě je 0,5 mL za sekundu. Podle BOO indexu nemá urodynamické důkazy o obstrukci.
Obrázek 2 vzorek VUD pacienta s DU.
pacient se silnou kontrakcí močového měchýře s vysokým tlakem a zjevnou obstrukcí močového měchýře.
obrázek 3 vzorek VUD pacienta s BOO a normální funkcí detruzoru.,
věříme, že trvalá kontrakce detruzoru a zúžená prostatická močová trubice předvádějí dobrý výsledek, ale je nutná mnohem větší studie, aby se zjistilo, zda je to pravda. Někteří badatelé pokusili najít funkce, které mohou poskytnout užitečné klinické informace, průvodce, ti, kteří zpochybňují účinnost chirurgické intervence. Blatt et al., zkoumány ultrastrukturální vlastnosti na detruzoru biopsie u pacientů s selháním detruzoru po TURP a zjistil, že kombinace velikosti svalových buněk, tvar, kolagenóza a abnormální fascikly předpověděl pooperační mikční poruchy (24).
ačkoli urodynamika má svá omezení, poskytuje užitečné informace konkrétně u těch, u nichž se zjistí, že nemají žádnou funkci detruzoru, která nikdy spontánně nevymizí. Naše data naznačují, že tito pacienti pravděpodobně nebudou mít prospěch z chirurgického zákroku, a proto by měli být zvažováni pro konzervativnější řízení (tj., kontinuální nebo přerušovaná katetrizace). Pozorování, že občasní pacienti s DA pocházejí z CIC, však udržuje chirurgickou možnost otevřenou pro tuto skupinu s špatnou prognózou.
tato studie má řadu omezení. Vzhledem ke své retrospektivní povaze nebylo možné určit, kolik chirurgických kandidátů nebylo nabídnuto nebo odmítnuto. Dále existovaly různé velikosti skupin a relativně malá čísla, ale to je částečně způsobeno skutečností, že menší počet pacientů s poruchou kontraktility detruzoru podstoupí operaci BPO., Studie zahrnovala dva různé typy operací pro BPO (TURP i PVP). Naší hypotézou bylo vyhodnotit účinek BPO chirurgie jako entity u pacientů s DU nebo DA ve srovnání s výsledky u pacientů s prokázaným BOO. Uznáváme, že rozdíly mohou existovat z hlediska techniky mezi jednotlivými typy postupů. Nicméně, standardní elektrochirurgický TURP a PVP jsou dobře zavedené chirurgické léčby BPO s ní v poslední době prokázáno, ‚vykazují účinnost a bezpečnost výsledky podobné TURP v nedávno zveřejněné studie GOLIATH (25).,
nehledě na to, že naše kohorta pacientů s DU je jednou z největších dosud publikovaných sérií. Sledování bylo omezeno na 3-12 měsíců po operaci, protože jsme tuto studii považovali za důkaz koncepčního návrhu a uznali jsme, že pro prokázání dlouhodobé účinnosti je zapotřebí větší počet a delší sledování. Dalším omezením je inherentní zkreslení generované jako skupiny byly postaveny na základě klinického podezření, že došlo k základní obstrukci, která nebyla dokumentována urodynamikou.,
navzdory nestrukturovanému sledování se domníváme, že výsledky studie dokazují důležitý bod, důkaz konceptu – že většina mužů s nedostatečnou aktivitou detruzoru má základní obstrukci prostaty a že operace určená k úlevě od obstrukce je účinná u většiny pacientů. Trvanlivost výsledku zůstává v pochybnosti15, ačkoli tam byly zprávy o dlouhodobém přínosu (20).