American Journal of Dýchacích cest a Kritické Medicíny

Pneumocystis carinii je i nadále příčinou oportunních infekcí, ale naše chápání jeho přenos a epidemiologie je základní (1). Definitivní informace by byly užitečné k předpovědi jedinců ohrožených infekcí, k určení potřeby izolace dýchacích cest a k vedení dlouhodobé profylaxe., Dvě studie v tomto čísle časopisu vrhly nové světlo na tuto oblast (2, 3). Po mnoho let byla p. carinii pneumonie považována za reaktivaci latentní infekce. Většina dětí má sérové protilátky proti P. carinii, což naznačuje včasné vystavení organismu. Pitevní studie však ukazuje, že plíce imunokompetentních jedinců neobsahují zbytkové organismy P.carinii (4), což naznačuje, že eradikace organismů je prakticky úplná.

studie uvedené v tomto čísle časopisu prokazují geografické shlukování P., případy carinii pneumonie v San Franciscu a Cincinnati. Morris a spolupracovníci použili retrospektivní case-control design a oproti lidské imunodeficience (HIV)-infikovaných osob s potvrzenou diagnózou P. carinii se symptomatickou HIV-infikovaných osob, jejichž bronchoscopies nepřineslo P. carinii (2). Jednotlivci žijící v určité oblasti PSČ byli výrazně méně pravděpodobné, že mikrobiologické diagnózy P. carinii, navzdory přítomnosti kompatibilního klinického prezentaci, než byli jedinci žijící jinde v San Franciscu., Dohn a spolupracovníky retrospektivně analyzovali databázi v Cincinnati pro výpočet sazby potvrdil, P. carinii za počet HIV-infikovaných osob žijících v konkrétní PSČ, oblasti (3). Sazby P. carinii pneumonie byly výrazně vyšší ve čtyřech oblastech PSČ v Západní Cincinnati ve srovnání se všemi PSČ v metropolitní oblasti. I když první studie byla zpracována z údajů shromážděných v roce 1990, a druhý z údajů shromážděných v roce 1980, jsou výsledky srovnatelné a směřují k získání infekce, spíše než reaktivace.,

obě studie byly retrospektivní analýzy a, jak autoři uznávají, příčiny shlukování jsou spekulativní. Za prvé, společná nádrž na životní prostředí by mohla představovat geografické shlukování případů. Návrh těchto studií vylučoval odběr vzorků životního prostředí. Ve vzorcích vzduchu však byla identifikována DNA P. carinii, což naznačuje zdroj prostředí, který nebyl identifikován (5). Ačkoli je lákavé rozšířit pozorování v jiných houbách na P. carinii, půdní nádrž nebyla zdokumentována., Zdá se také nepravděpodobné, že zvířata slouží jako nádrže lidské infekce. Zatímco P. carinii infekce jsou všudypřítomné u savců, experimentální důkazy ukazuje, že P. carinii organismy napadající různé druhy jsou geneticky a antigenně různorodé (6), a organismy získané z jednoho druhu jsou schopny nakazit další hostitele.

Alternativně může být p. carinii přenášen z člověka na člověka. Experimentální data silně podporují přenos mezi infikovanými a neinfikovanými imunosupresivními zvířaty vzdušnou cestou (7)., Pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) amplifikace P. carinii DNA v nemocnici vzorky vzduchu, přítomnost P. carinii ve vzduchu byl geograficky týkající se oblastí, v nichž jedinci s klinickou infekcí čekat a přijímat péči, i když DNA byla detekována také v jiné nemocnici místech (8). Kromě toho, identifikace odlišné genetické izoláty získané během opakující se infekce v malém počtu jedinců naznačuje, že opakování představují akvizice nových populací organismů (9), i když četnost identifikace různých kmenů byla zpochybňována (10)., Pokud je P. carinii přenosná, takový přenos pravděpodobně pochází od jedince, který je klinicky nemocný, protože je nepravděpodobné, že existuje nosný stav (11). Pokud jde o současné studie, retrospektivní návrh však zabránil shromažďování informací o životním uspořádání nebo kontaktech s jinými jedinci infikovanými HIV.

Další údaje silně podporují teorii, že většina klinických případů P. carinii pneumonie se vyskytuje spíše akvizicí než reaktivací. Protože P., carinii nelze spolehlivě kultivovat, tato vyšetření závisí na detekci výrazných genetických a molekulárních rozdílů mezi populacemi organismů P.carinii (6). Velké úsilí, které charakterizují lidské odvozené od P. carinii izolátů podle pořadí variace na vnitřním přepsal distanční oblastí ribozomální RNA geny, ukazuje velké rozdíly ve vzorcích z různých zemí (12). Genotypová analýza organismů získaných z různých měst ukázala, že sekvenční vzorce jsou určeny místem diagnózy, spíše než místem narození pacienta (13)., Tyto údaje dále podporují získávání přes reaktivaci jako příčinu klinické infekce.

je lákavé spekulovat, že socioekonomické faktory interagují s geografií, aby vytvořily výsledky obsažené v těchto zprávách. Studie komplikací plicních AIDS ukázala významně snížené riziko infekce P. carinii u afroamerických jedinců, což by mohlo odrážet rozdíly v genetické náchylnosti nebo v socioekonomickém stavu (14). Ani současné studie prokázaly, rasy nebo pohlaví rozdíly mezi P. carinii-infikované a neinfikované skupiny., Morris a spolupracovníci prokázali, že PSČ, ze kterého jednotlivci měli nejmenší pravděpodobnost diagnózy P.carinii, představuje jih tržní oblasti, socioekonomicky znevýhodněná část San Francisca. Dohn a spolupracovníci prokázali, že shlukování sazeb P.carinii došlo v bohatších oblastech PSČ v Cincinnati. I když jiné studie ukázaly, že omezené pojištění a/nebo přístup k péči nepříznivě ovlivnit výsledek (15-17), tyto rozdíly se neobjevují na účet pro geografické shlukování dokumentovány v současné studium., V San Franciscu byli všichni pacienti viděni v krajské nemocnici. V Cincinnati byli pacienti viděni v centru léčby AIDS. Je tedy nepravděpodobné, že by rozdíly v přístupu k péči nebo pojištění zkreslily výsledky.

jak tato pozorování ovlivňují klinickou péči? Pokud existuje environmentální zdroj P. carinii, je zapotřebí dalšího úsilí o jeho identifikaci a zabránění expozici citlivých jedinců. Pokud je P. carinii skutečně přenosná z člověka na člověka, může být rozumné izolovat vnímavé jedince od známých případů infekce (18)., Pokyny USPHS / IDSA však považují současné informace za nedostatečné pro podporu této praxe (19). Za druhé, význam expozice prostředí nebo přenosu z člověka na člověka je nejasný u jedinců infikovaných HIV s úspěšnými reakcemi na vysoce aktivní antiretrovirovou terapii (HAART). Aktuální doporučení naznačují, že lékaři zvážit vysazení primární profylaxe proti P. carinii po trvalé imunitní rekonstituce, ale podpora pro přerušení sekundární profylaxe není k dispozici, (19)., Protože doba trvání účinku HAART není známa, mohou existovat významná rizika akvizice s dlouhodobou expozicí environmentálním zdrojům infekce. Současné studie poskytují další důkazy, které naznačují, že P. carinii infekce představují akvizice, spíše než reaktivace, a další potenciální vyšetřování bude zapotřebí posoudit klinické aplikace těchto zjištění.