68-rok-stará žena s bolesti kyčle 3 let po primární THA

Problém: Září 2013

PŘIDAT TÉMA K UPOZORNĚNÍ E-mailem

Obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny na

uveďte, Prosím, vaši e-mailovou adresu obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny .,

Přihlásit

PŘIDÁNO NA E-mail UPOZORNĚNÍ

Jste úspěšně přidán do vašeho upozornění. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

nebyli jsme schopni zpracovat váš požadavek. Zkuste to prosím znovu později. Pokud budete mít i nadále tento problém, obraťte se na customerservice@slackinc.,KOMA.
Zpět na Healio

68-rok-stará žena prezentovány s progresivní bolesti třísla po primární právo kyčelního kloubu provádí pro osteoartrózy o 3 roky dříve. Index řízení bylo nekomplikované, a součásti zahrnuté plně porézním povlakem, diaphyseal-zapojení 12-mm kobalt-slitiny necementované stonek, 54 mm titan-slitiny necementované šálek, vysoce síťovaného neutrální polyethylenové vložky a 36 mm+0 kobalt-slitiny stehenní kosti. Pacient se zpočátku dobře zotavil s vyřešením jejích příznaků a bez komplikací.,

při fyzickém vyšetření bylo zjištěno, že pacient má mírnou koxalgickou chůzi upřednostňující pravou nohu. Její zadní kyčelní chirurgický řez byl neporušený bez okolního tepla nebo erytému. Rozsah pohybu byl nezanedbatelný, ale bolestivý při extrémním rozsahu pohybu i při zvedání rovných nohou.

Diagnostické studie

Rentgenové snímky byly získány ve srovnání s 6-týdenní pooperační filmy (Obrázek 1) a ukázal, no-opravena femorální a acetabulární komponenty s prokázanou proximální femorální osteolýzy., Sedimentace erytrocytů (ESR) byl povýšen na 99 mm/hod (normální <27) a sérového C-reaktivního proteinu (CRP) byla 199, 5 mg/L (normální <8). Vzhledem k nárůstu ESR a CRP v kombinaci s časnou osteolýzou byl pravý bok aspirován a byla získána zakalená tekutina. Počet bílých krvinek synoviální tekutiny (WBC) byl 322 WBC/uL a kultury nevykazovaly žádný růst.

vzhledem k negativnímu hodnocení infekce a klinické anamnézy byla podezření na korozi na křižovatce hlavy a krku. Hladiny sérových kovových iontů byly významné pro sérový kobalt ze 49.,8 ppb (ppb) (normální <0,7) a sérum chrom 9,8 ppb (normální <0.3). Sekvence redukce kovových artefaktů (MARS) MRI odhalila několik dobře ohraničených hmot obklopujících kyčle se středně okolním svalovým edémem (Obrázek 2).

Obrázek 1. 6týdenní pooperační AP rentgenový snímek kyčle ukazuje přijatelné umístění součástí. Acetabulární sklon je 54° (A)., 3-rok follow-up AP rentgenový snímek kyčle ukazuje dobře-pevné femorální a acetabulární komponenty s prokázanou proximální femorální osteolýzy nejlépe vidět v Zóně Gruen 7 (B).

Obrázek 2. Axiální pohled na pravý bok s kovovou sekvencí redukce artefaktu-MRI demonstruje tři relativně dobře ohraničené hmoty. Dominantní hmota (bílá šipka) je uvedeno, že je heterogenní, přibližně 4.1 x 4,4 x 11 cm ve velikosti, a s bydlištěm v pořádku iliopsoas svalové tkáně s mírným okolní svalové otoky.,

obrázky: Frank R a kolegové

jaká je vaše diagnóza?

viz odpověď na další stránce.

Koroze na modulární hlava-krk křižovatce v primárních THA

Vzhledem k tomu jak zvýšené sérové koncentrace kovových iontů v krvi, a zejména na diferenciální sérové kobalt přes chrom, stejně jako MRI nálezy konzistentní s nežádoucí reakce místní tkáně (ALTR), diagnostika koroze na modulární hlava-krk taper ji kov-na-polyethylen ložiska THA byla provedena., Koroze následně vyústila v ALTR ve svalstvu a měkké tkáni obklopující složky, což nakonec způsobilo bolest a potíže s ambulací.

diagnóza koroze může být náročná. V tomto případě, pacient prezentovány s příznaky, prostý rtg nálezy a séra laboratorní hodnoty, které byly podezřelé pro periprosthetic joint infekce, nicméně, aspirace, včetně synoviální tekutiny, počet BÍLÝCH krvinek, diferenciální a kultury rozhodl se na to., Kromě toho nejsou pacienti s ložiskovým povrchem z kovu na polyethylenu klasicky považováni za rizikové pro ALTR. Nedávné případy však naznačují, že se jedná o potenciální příčinu bolesti po operaci, zejména pokud byl použit modulární kmen krku, i když k tomu může dojít u standardní femorální složky, jak bylo vidět v tomto případě.

obrázek 3., Peroperační fotografie v době revize kyčelního kloubu (THA) prokázat kaseózní vypadající materiál kolem kyčelního pouzdra a okolních komponent (a) a korozi kužel mezi femorální komponentou a modulární stehenní kosti (B).

hladiny kovových iontů v séru mohou být užitečné při potvrzení diagnózy; typická je hladina kobaltu v séru, která je vyšší než chromium v séru., Je však důležité si uvědomit, že prahová hodnota, která je podezřelá pro nekovové ložisko (MoM), je odlišná od hodnoty, kterou může lékař použít pro diagnostiku problematického ložiska MoM. Konkrétně jakékoli zvýšení nad jednu část na miliardu je podezřelé z koroze. Použití MARS-MRI lze použít k diagnostice ALTR, obvykle vykazující výpotek, cystickou nebo pevnou hmotu a v pokročilých případech destrukci měkkých tkání., Přijít na správnou diagnózu v tomto typu případě je důležité, jak významné poškození měkkých tkání (zejména únosce svaloviny) může nastat, pokud je léčba není včas.

diskuse a řízení

klinické důsledky koroze v nastavení MoM I nověji ložisek kovů na polyethylenu a modulárních krčních femorálních komponent jsou stále více chápány. Je dobře prokázáno, že proces mechanicky asistované štěrbinové koroze (MACC), kombinace pražení a štěrbinové koroze, je spojen s modulárními implantáty.,

několik zpráv spojilo rozpustné a částice, které jsou výsledkem modulární koroze křižovatky se zvýšenými hladinami kovových iontů v séru, ukládáním částic v periprostetické tkáni a nakonec s vývojem ALTRs. Zatímco někteří pacienti s mírnou korozí zůstanou klinicky tichí, u jiných pacientů se může vyvinout bolest kyčle sekundární k výpotku a poškození svalstva měkkých tkání obklopujícího kyčle. Zatímco velikost hlavy může hrát roli v predispozici k MACC, tento jev byl také pozorován ve spojení s hlavami 28 mm a 32 mm.,

obrázek 4. Intraoperační fotografie v době revize Tha demonstruje podstatný nekrotický materiál, který byl debridován a odstraněn. Intraoperační zmrazená část obsahovala acelulární objevující se tkáň a nebyla prokázána akutním zánětem.

obrázek 5. Trunion byl vyčištěn z viditelných nečistot a femorální hlava byla vyměněna za keramickou femorální hlavu s titanovým pouzdrem (k odstranění jednoho zdroje kobaltu tvoří modulární spojení)., Je důležité si uvědomit, že keramická femorální hlava musí být použita s kovovým pouzdrem, pokud má být zúžení znovu použito ke snížení rizika zlomeniny femorální hlavy.

při hodnocení jakékoli bolestivé THA by měla být infekce nejprve vyloučena nebo vyloučena, zejména pokud dojde k selhání nebo bolesti během prvních 5 let po operaci. Screening začíná ESR a CRP následovaným aspirací kyčelního kloubu, pokud jsou tyto hodnoty zvýšené nebo pokud je klinické podezření na infekci vysoké., I když jsme obecně, našel synoviální tekutiny WBC počet a diferenciální být spolehlivé pro diagnózu infekce, v případech, kde je Máma ložiska nebo korozi, tyto hodnoty mohou být falešně zvýšené sekundární buněčné nečistoty v kloubu. Proto v těchto klinických scénářích žádáme laboratoř, aby provedla ruční počítání, které je často přesnější a spoléhá se pouze na vzorky, kde lze také provést diferenciál.,

přestože jsou naše znalosti o léčbě v těchto případech omezené, byl tento pacient úspěšně léčen synovektomií, výměnou modulární vložky a přeměnou na keramickou femorální hlavu, která používá titanové pouzdro k odstranění jednoho zdroje kobaltu (obrázky 3-5). Ačkoli naše počáteční výsledky s léčbou tímto způsobem byly přijatelné při krátkodobém sledování, není jasné, zda by měla být odstraněna dobře pevná stopka, pokud je přítomna koroze na křižovatce hlavy a krku., V tomto případě bylo zjištěno, že odstranění dobře fixovaného, diafyzálního poutavého stonku je spojeno s potenciálem značné morbidity.

po operaci se pacient nerovnoměrně zotavil a její bolest se vyřešila. Dlouhodobé sledování tohoto pacienta a podobných případů bude nutné pochopit, zda je modulární výměna ložisek s použitím keramické femorální hlavy a titanového pouzdra dostatečná pro dlouhodobou léčbu.