Škapulíř Dyskineze, zapomenuté viník bolesti ramene a jak se rehabilitovat | SICOT-J

© autoři, Publikováno EDP Sciences, 2019

Toto je článek s otevřeným přístupem distribuovaný pod podmínkami Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), který umožňuje neomezené použití, distribuci a reprodukci v jakémkoli médiu za předpokladu, že je původní dílo řádně citováno.

Úvod

Glenohumerální kloub (GHJ) je brána mezi axiálním skeletem a horní končetinou., Glenoidní fossa a humerální hlava pracují komplexním synergickým způsobem, aby umožnily multiplanární pohyby kloubu. Rovnováha mezi stabilitou kloubů a volností pohybu je regulována statickými (kostnatými tvary, vazy) a dynamickými (svalovými) faktory. GHJ je poměrně nestabilní kloub ve srovnání s ostatními kulovými a zásuvkovými klouby v těle, ale výše uvedené faktory poskytují relativní stabilitu ve více rovinách pohybu., Při onemocnění se většina pacientů stěžuje na ztrátu funkce a bolesti, přičemž nejčastější viníky jsou Rotátorová manžeta, ramenní kapsle a impingement. Naopak poruchy lopatky jsou často zanedbávány kvůli nedostatku povědomí a odborných znalostí v oblasti hodnocení., Tento přehled zdůrazňuje dyskinezi lopatky,“ abnormální anatomii a kinetiku lopatky “ as cílem (a) zlepšit porozumění biomechanickým principům scapulární funkce, (b) patofyziologii související se studiem v různých chorobných procesech a (c) vymezit rehabilitační režimy dostupné pro léčbu nemoci.

anatomie lopatky

lopatka je komplexní trojúhelníková kost na zadní hrudní kleci mezi hladinami T2 a T7., Skládá se z:

• přední (pobřežní) povrch – má konkávní povrch, který slouží jako příloha pro subscapularis a serratus anterior. Korakoidní proces pochází z nadřazeného bočního předního povrchu. To je „prst-jako“ projekce, kde Pectoralis Minor, Biceps Brachi (Krátká Hlava) a Coracobrachialis připojit. Na nadřazeném aspektu předního povrchu je připevnění Omohyoidu, jednoho ze svalů popruhu .

• boční povrch-obsahuje glenoidní fossu, lopatkovou část glenohumerálního kloubu., Také se zde nacházejí supraglenoidní a Infraglenoidní tuberkulózy, které poskytují přílohu pro dlouhou hlavu bicepsu Brachii a Triceps Brachii .

• zadní povrch-obsahuje boney struktury páteře, akromion, supraspinózní fossa a infraspinózní fossa. Páteř a akromion obsahují připojení Trapezia a deltoidu, zatímco supraspinózní a infraspinózní fosílie slouží jako přílohy pro supraspinatus a infraspinatus., Dolní boční zadní povrch také poskytuje upevnění pro teres Minor, Teres Major a Latissimus Dorsi .

mediální povrch – poskytuje přílohy pro levator Scapulae, Rhomboid Minor a Rhomboid Major .

kromě různých svalových příloh existují dva kloubové klouby. První je akromioklavikulární kloub, podporovaný lichoběžníkovými a Konoidními vazy připojenými k korakoidnímu procesu a akromioklavikulární kloubní kapslí, která zahrnuje akromioklavikulární VAZ., Klíční kost slouží třem rolím:

1. podporuje rameno a udržuje humerus mimo hrudník;

2. chrání cervikoaxilární kanál;

3. působí jako prostředek přenosu síly z jádra do paže .

druhým kloubem je Glenohumerální kloub, který je stabilizován čtyřmi předními vazy, nadřazenými, středními a dolními glenohumerálními vazy a korakohumerálním vazem. Zadní stabilita je podporována zadní kapslí.,

kromě kloubových kloubů je třeba zvážit artikulaci mezi lopatkou a hrudníkem. Ačkoli zde nedochází k žádné kloubové artikulaci, umožňuje obrovský stupeň“ klouzavého “ pohybu ve 3-dimenzionální rovině. Úlohou lopatky a jejích svalových příloh je dynamicky řídit polohu glenoidu, aby se umožnil optimální biomechanický pohyb v glenohumerálním pohybovém kloubu.

Scapular biomechanics

lopatka slouží čtyři biomechanické role:

• je středem rotace humeru.,

• jedná se o kotvu humeru na hrudní stěnu.

• To udržuje nadpažku z maření pohyb pažní kosti a to jak v únosu a flexe, tak tam není žádný zásah.

• jedná se o prostředky, kterými jsou síly přenášeny z jádra na rameno.

vzhledem k tomu, že lopatka je nedílnou součástí kinematického řetězce horní paže, Poloha lopatky a tím i poloha glenoidu diktují stupně volnosti v každé rovině pohybu ramen .,

povolit tento, lopatky se může pohybovat následujícími způsoby (viz Obrázek 1):

• Elevace/deprese;

• Prodlužování/zatažení;

• Vnitřní/vnější rotace;

• Lepší/horší než otáčení;

• Přední/zadní náklon.

Analýza klíčových ramenních pohybů ramene, flexe a únosu poskytla komplexní zhodnocení zúčastněných pohybových fází. Rozumí se, že k těmto pohybům dochází, glenohumurální kloub a scapulothorakální artikulace se pohybují v harmonii. Inman et al. zjistil, že pro prvních 30 stupňů flexe a 60 stupňů únosu humeru se lopatka snaží najít pozici stability pro optimalizaci síly těchto pohybů ., V některých případech, a to buď na lopatce zůstane s glenohumerální kloub je zásada oblasti pohybu nebo lopatky by se přeložit mediálně nebo laterálně na pomoc glenohumerální pohybu. Studie dospěla k závěru, že pro časné stupně pohybu byl pohyb lopatky specifický pro člověka, s viditelnou variací . Optimální poloha, kterou našla lopatka, byla nazývána fází nastavení., Jakmile flexe nebo únos překročil tyto úrovně, chování lopatky bylo mnohem rovnoměrnější, s poměrem pohybu mezi glenohumerálním a scapulothorakálním úhlem 2: 1, například pro 15 stupňové prodloužení humeru, 10 stupňů by se vyskytlo u glenohumerálního kloubu, 5 stupňů u lopatky.

novější studie naznačují méně variabilní vzorec skapulárního pohybu, přičemž klíčovou složkou je rotace nahoru, následovaná zadním náklonem a vnější rotací., Výzkum prokázal, že horní a dolní trapezius spolu s serratus anterior jsou svaly, které většinou ovlivňují pohyb koně a způsobit dykinesia. Když lopatky biomechaniky jsou považovány ve vztahu k anatomii, je zřejmé, že kombinace pohybů, letadla a svaly zapojeni tam je obrovské množství kombinací, které by mohly vést k abnormální pohyb funkci .,

scapulární patofyziologie / patomechanika

příčiny scapulární dyskineze lze rozdělit do tří skupin:

1. související s ramenem;

související s krkem;

2. související s držením těla .

a) příčiny lopatkové dykineze související s ramenem

– patologie ramen jsou nejčastějším původem stížností. Téměř všechny ramenní patologie jsou doprovázeny stupněm dyskineze ., Mezi nejčastější patologie, které jsou spojeny s nějakou formou scapulární dyskineze, patří: (1) akromioklavikulární nestabilita, (2) impingement ramene, (3) poranění rotátorové manžety, (4) zranění glenoid labrum, (5) zlomenina klíční kosti a (6) související s nervem. Společnou charakteristikou všech těchto patologií je narušení scapulohumerálního rytmu .

impingement ramene je spojen s větší scapulární úhloměrem (v klidových polohách), větším zadním náklonem (během únosu) a větší vnitřní rotací (během výšky roviny)., Kromě toho lopatka vykazuje menší rotaci směrem nahoru, když je lopatková rovina zvýšena .

lopatka má jiný vzor výkonu v nestabilitě ramen, se sníženou rotací, když je rameno zvýšené, ale zvyšuje vnitřní rotaci při zvedání lopatkové roviny .

u zmrazeného ramene se lopatka externě otáčí dříve a ve větší míře ve srovnání s normální lopatkou. Výzkum však neprokázal, že zvýšená pohyblivost lopatky je kompenzačním mechanismem .,

jak již bylo zmíněno v části biomechanika, může být scapulohumerální rytmus narušen buď nevhodným vzorem svalové aktivace (příliš pomalá nebo příliš rychlá) nebo nevhodnou silou svalové kontrakce (příliš silná nebo příliš slabá). Mnoho svalů působících v různých směrech ovlivňuje lopatku a je pochopitelné, že načasování a síla svalové aktivity diktuje její pohyb .

únava je důležitým determinantem svalové výkonnosti. McQuade et al. ukázaly, že se zvyšující se únavou je scapulohumerální rytmus méně účinný., Bylo by zajímavé, kdyby stejné experimentální nastavení bylo rozšířeno na složitější aktivity, včetně více svalů. Tímto způsobem vědci mohli pozorovat 1) svalovou únavu po pohybech v reálném životě, 2) které svaly byly náchylnější k únavě a 3) pokud svaly předpokládají dominanci, jakmile jsou synergisté unaveni . Jiné svalové problémy, jako je ztuhlost latissimus dorsi, byly hlášeny, že ovlivňují rotaci lopatky a táhnou kost superiorly .,

trapezius a serratus přední svaly byly spojeny s vývojem dyskineze jak při nárazu na rameno, tak při nestabilitě ramen. V impingement, horní a dolní trapezius spolu s serratus anterior změnily jejich aktivace vzor, s trapeziae vykazuje větší pevnost aktivace ve srovnání s serratus anterior .

artropatie rotátorové manžety podporuje zvýšený účinek ze svalů rotátorové manžety, supraspinatus a infraspinatus a z horního lichoběžníku ve srovnání se symptomatickými pacienty .,

měkké tkáně, které obklopují rameno, byly spojeny s vývojem změněné scapulární mechaniky. Jmenovitě byly jako důležité faktory identifikovány jak prsní svaly (hlavní a menší), tak Glenohumerální kapsle. Těsnost svalů prsní oblasti podporuje přední překlad ramenního pletence a následně lopatky . Kromě toho tuhost zadního aspektu Glenohumerální kapsle vykazuje změněnou klidovou polohu lopatky, dále vpředu ve srovnání s normálními jedinci, podobný vzor jako impingement ramene .,

b) související s krkem

existují dva podtypy patologií krku, které mohou ovlivnit rameno: 1) syndromy „mechanické bolesti krku“ a 2) syndromy související s kořenem cervikálního nervu. Syndromy“ mechanické bolesti krku “ jsou definovány jako skupina patologií postihujících klouby (degenerativní změny) a svaly (např. únava nebo nerovnováha) krku. Dosud nebylo zjištěno, jak se příznaky odkazují na rameno, ale lze ocenit blízkost takových struktur do oblasti. Bylo předpokládáno, že držení těla ovlivňuje svalovou sílu., Ve skutečnosti, kvůli západnímu stylu života a rozsáhlému používání počítačů, pacienti získají „slouched“ držení těla. Výsledkem je, že krční a horní hrudní páteře ztrácejí přirozeně se vyskytující zakřivení .

naopak je dobře prokázána souvislost mezi nervovými patologiemi (např. komprese nervových kořenů nebo avulze) na krku a stížnostech souvisejících s ramenem., Všechny nervy, které poskytují smyslové a motorické zásobování ramenem, pocházejí z brachiálního plexu, zejména z kořenů C5 a C6, a přídavného nervu (přechází z horních částí míchy a spodních částí mozku směrem k sternocleidomastoidnímu svalu) . Patologie vznikají, když nervy nevhodně aktivují jeden nebo více nervů kolem lopatky a následně narušují rytmus lopatkových pohybů vzhledem k hlavní kostře nebo horní končetině., Vzorec aktivace svalů je důležitou součástí klinického hodnocení a rehabilitace, jak je vysvětleno později.

c) příčiny skapulární dyskineze související s držením těla

nadměrná hrudní kyfóza a cervikální lordóza mění klidovou polohu lopatky. Sportovci jsou náchylnější k těmto změnám. V závislosti na jejich sportu, vyvíjejí základní svalové nerovnováhy, které mění zakřivení páteře a napětí měkkých tkání .

epidemiologie lopatkové dyskineze

ramenní kloub hraje důležitou roli ve funkci horní končetiny a v činnostech každodenního života., Ramenní patologie jsou velmi časté, přičemž celoživotní riziko je mezi 40% a 60%. Zejména sportovci, kteří v zásadě používají ruku nad hlavou (např. volejbal, házená, plavání, tenis), mají vyšší riziko zranění jedné ze struktur ramene . Další vysoce rizikovou skupinou jsou jednotlivci, kteří používají osobní počítače .

scapulární dyskineze byla zjištěna u jedinců s příznaky nebo bez nich. Je úzce spojena s nestabilitou ramen a syndromem nárazu na rameno .,

klinické hodnocení

klinické hodnocení lopatky je rozděleno do tří fází: (1) přímé pozorování; (2) ručně asistované pohyby a (3) hodnocení okolních struktur .

pro přímé pozorování lopatky je hodnocena klidová lopatková poloha pacienta následovaná pozorováním aktivních pohybů; stojí a drží vak o hmotnosti 1 kg a je požádán, aby provedl jednoduchý aktivní pohyb; flexe a únos ramene, zatímco zkoušející pozoruje winging, časné zvýšení, rychlou rotaci směrem dolů a pokrčení ramen., Zjištění jsou označena jako odpověď ano / ne, následovaná popisem nejlepšího výkonu .

Ručně asistované pohyby lopatky: dva testy, které jsou zapojeny v tomto kroku, škapulíř pomoc test (SAT) a škapulíř přemístit (retrakce) test (SRT). SAT zahrnuje zkoušejícího, který tlačí dolní-mediální hranici lopatky směrem ven a nahoru, zatímco stabilizuje horní mediální hranici, když má pacient humerus zvýšený. Tento test hodnotí, jak odlišná je bolest vnímána., V pozitivním testu je bolest snížena a je obvykle pozitivní u pacientů s bolestivým obloukem nebo nárazem na rameno.

u asymptomatických pacientů nejsou falešně pozitivní (Obrázek 2) . V SRT musí vyšetřovatel umístit a stabilizovat střední lopatkovou hranici jednou rukou, zatímco pacient je požádán, aby zvedl ruku izometricky (žádná změna úhlu kloubu) proti druhé straně zkoušejícího. Test je opět pozitivní, když tento manévr snižuje bolest pociťovanou pacientem., Tento test je také pozitivní, pokud je síla pacienta zvýšena během izometrického zvýšení paže. Zkouška skapulární repozice je dostatečně specifická a citlivá při poranění rotátorové manžety (obrázek 3).