užívání samotného léku je považováno za pasivní zvládání a není dostatečné pro osoby s těžkou úzkostí. Lidé jsou nejlepší, když cvičí pravidelně, a naučit se relaxační techniky, ať už jsou založeny na józe, Pilates, tai chi, hluboké dýchání, biofeedback, nebo meditace. Musíme podporovat toto „aktivní zvládání“ jako životně důležitou součást léčby chronické bolesti a úzkosti. Přidání psychoterapie, především kognitivní / behaviorální, je také důležité., Je důležité najít vynikajícího terapeuta a pro pacienta, aby se s tímto terapeutem držel alespoň 4 až 6 měsíců. Zatímco krátkodobá terapie je lepší než žádná terapie, věříme, že ideální časový rámec je 1 nebo více let. Integrace myšlenek terapie do našich životů trvá nějakou dobu. Svépomocné knihy, i když jsou poněkud užitečné, nenahrazují skvělého terapeuta; ani mluvit s blízkým přítelem nebo příbuzným. Skvělý terapeut může být život měnící.,
léky na úzkost
benzodiazepiny
benzodiazepiny jsou dobře uznávanou léčbou úzkosti a nejlépe se používají pro akutní úzkost nebo záchvat paniky. Alprazolam je nejúčinnější benzodiazepin pro záchvaty paniky a nejlépe se používá na základě „podle potřeby“. Měla by být použita nejnižší účinná dávka; obvyklé dávky jsou 0, 25 mg až 1 mg (podle potřeby začněte ½ nebo 1 z 0, 25 mg tablet). Alprazolam by měl být omezen a pacient by měl být pečlivě sledován pro nadměrné užívání. Mělo by být předepsáno omezené množství.,
u menšiny pacientů jsou denní benzodiazepiny zaručeny. Obvyklá situace je, když pacient nemůže tolerovat návykové přístupy, jako jsou antidepresiva. Při nespavosti se příležitostný pacient bude dobře věnovat pouze benzodiazepinu, jako je klonazepam (Klonopin). Diazepam (Valium) má anti-úzkostné a svalově relaxační vlastnosti. Pacienti musí být upozorněni na nebezpečí nadužívání a kombinace těchto látek s alkoholem nebo opiáty, stejně jako obtížnost se pacienti mohou setkat na odstoupení od smlouvy., U některých vysoce úzkostných pacientů je jediným tolerovaným lékem benzodiazepin.
antidepresiva: tricyklická
starší tricyklická antidepresiva (TCA) jsou užitečnější pro určité typy bolesti (zejména bolesti hlavy) než SSRI nebo SNRIs. Často budeme používat TCA u pacientů s úzkostnou bolestí ve snaze léčit jak jejich úzkost, tak migrénu, abychom minimalizovali užívání léků. Prototyp tricyklické je amitriptylin (Elavil). Amitriptylin je levný a je užitečný při chronické každodenní bolesti hlavy, migréně, neuropatii, fibromyalgii atd., Doporučujeme, aby lékaři začít s velmi nízkými dávkami amitriptylinu, pořízených v noci, 5 mg (½ 10 mg tabletu), se pomalu zvyšuje na 20 nebo 25 mg za den. Dávky mohou být zvýšeny na 100 mg (nebo více), ale vedlejší účinky mohou omezit jeho užitečnost. Patří mezi ně sedace, sucho v ústech, zácpa, závratě, přírůstek hmotnosti a retence moči. Ostatní Tca patří nortriptylin, mírnější forma amitriptylin; doxepin, který má méně vedlejších účinků a je užitečné pro nespavost; a protriptyline (Vivactil)., Protriptylin je jedním z mála TCA, který nezpůsobuje přírůstek hmotnosti, ale anticholinergní účinky omezují jeho použití.
antidepresiva: SSRI a SNRIs
vzhledem k potenciálu nežádoucích účinků jsou novější SSRI a SNRIs často upřednostňovány před staršími TCA. Hlavní SSRI se poněkud liší v profilu vedlejších účinků. Někteří pacienti dělají velmi dobře s jedním SSRI, ale ne s druhým. Nejčastější nežádoucí účinky patří nevolnost, jen, ospalosti nebo únavy, sucho v ústech, úzkost, nespavost, snížení libida, impotence, únava, pocení, zácpa, třes, průjem a anorexie., Kromě toho může být velkým problémem přírůstek hmotnosti. Ve skutečnosti je přírůstek hmotnosti a sexuální vedlejší účinky nejčastějším důvodem k přerušení SSRI. Některý z SSRI může snížit motivaci.
vzhledem k tomu, že mnoho nežádoucích účinků souvisí s dávkou, jedním z klíčů k minimalizaci vedlejších účinků je začít s nízkými dávkami- „start low and go slow“ (Tabulka 1). Minimalizace dávky může například snížit sedaci nebo sexuální vedlejší účinky. Dodržování předpisů se zvyšuje, když jsou SSRI pomalu titrovány. Počáteční úzkost pozorovaná u SSRI často klesá, pokud se používají dostatečně nízké dávky.,
V době, budeme používat kombinaci starších Tca (obvykle v noci) a Ssri ráno. Jeden z SNRIs, duloxetin, má několik indikací bolesti a GAD, což z něj činí užitečný nástroj pro léčbu komorbidního migrény. Tabulka 2 zdůrazňuje účinnější SSRI a SNRIs pro náladu a bolesti hlavy uvedené níže.
Hlavní Ssri
Tyto jsou více účinné pro nálady než pro bolesti hlavy.,
Fluoxetin (Prozac, generic) je dostupný v 10, 20 a 40 mg pulvulech; 10 mg tablety; nebo kapalina (20 mg/5 mL). Prozac Weekly je kapsle jednou týdně, která se rovná 20 mg denně. Fluoxetin je prototyp SSRI, který byl použit v desítkách milionů lidí. Fluoxetin je dlouhodobě působící SSRI s dobře zavedenou historií. Jeho eliminační poločas je 4 až 6 dní, ale aktivní metabolit norfluoxetin, má eliminační poločas 4 až 16 dnů. Dlouhý poločas je obecně výhodou při vyhýbání se thessriho syndromu., Je důležité začít s nízkými dávkami SSRI; 5 nebo 10 mg fluoxetinu je dobrým výchozím bodem. Mnoho pacientů hlásí počáteční úzkost (nebo dokonce paniku) z SSRI, a pokud jsou na dostatečně nízké dávce, je méně pravděpodobné, že léčbu ukončí. Pacienti mohou začít s ½ tabletou 10 mg fluoxetinu. Během 4 až 10 dnů může být dávka zvýšena na 10 nebo 20 mg. Účinná dávka pro migrénu nebo napínací bolest hlavy se velmi liší, od 5 mg denně do 60 mg (nebo více). Formální studie o fluoxetinu pro prevenci bolesti hlavy přinesly průměrné výsledky. Většina pacientů užívá 20 mg denně., Mírnější bolesti hlavy typu napětí často reagují na nízké dávky (10 nebo 20 mg). Jak je tomu u TCA, nižší dávky SSRI se používají při bolestech hlavy než při velké depresi. U některých pacientů SSRI skutečně zhoršuje bolesti hlavy. Fluoxetin je inhibitor systému cytochromu P450 (CYP450) 2D6 a v menší míře CYP450 3A4.
sertralin (Zoloft, generic)je dostupný ve 25, 50 a 100 mg tabletách. Sertralin působí poněkud kratší dobu; eliminační poločas je 26 hodin mateřského léčiva a 62 až 104 hodin aktivního metabolitu., Protože poločas rozpadu je kratší než u fluoxetinu, pacienti jsou občas schopni zastavit sertralin po dobu 1 nebo 2 dnů a zmírnit sexuální vedlejší účinky. Při kratším poločasu je však u sertralinu občas pozorován abstinenční syndrom. Obvykle začínám 25 mg nebo ½ tablety 25 mg a pomalu se zvyšuji; průměrná antidepresivní dávka je 75 až 150 mg, ale obvyklá dávka bolesti hlavy je přibližně 50 mg. Zatímco mnoho pacientů je na 100 mg nebo více pro bolesti hlavy, většina pacientů je udržována v nižších dávkách. Náklady na tablety 50 mg a 100 mg jsou přibližně stejné., Ve vyšších dávkách je sertralin inhibitorem CYP450 2D6 a 3A4.
paroxetin (Paxil, generic) je dostupný v 10, 20, 30 a 40 mg tabletách. Paxil CR (řízené uvolňování) je k dispozici v dávkách 12, 5 a 25 mg. Eliminační poločas je 21 hodin bez aktivního metabolitu. Paroxetin je obecně velmi dobře snášen. Obvykle začínám ½ tablety 10 mg a pomalu se zvyšuji na 10 nebo 20 mg; mnoho pacientů potřebuje 30 až 60 mg na depresi. Další možností je začít s 12,5 mg CR a titrovat podle potřeby na 25 mg CR. Je důležité zastavit paroxetin pomalu, aby se minimalizovalo stažení., Stažení paroxetinu (SSRI) se skládá z jednoho až několika dnů (a občas i déle) příznaků podobných chřipce, malátnosti, závratě a astenie. To se často nehlásí lékaři. Řízení stažení může být obtížné; občas může přidání fluoxetinu pomoci při odstavení krátkodobě působícího SSRI. Paroxetin je silným inhibitorem systému CYP450 2D6 a v menší míře 3A4.
Citalopram (Celexa, generic) je dostupný ve 20 a 40 mg tabletách, které jsou hodnoceny. Průměrný terminální poločas je asi 35 hodin., Citalopram má čistý profil s ohledem na enzymy CYP450. Byl to vynikající antidepresivum s velmi dobrým záznamem a je dobře snášen. Nežádoucí účinky jsou podobné ostatním SSRI. Jako vždy začínáme s nízkými dávkami, polovinou 20 mg tablety po dobu 4 až 6 dnů, pak postupujeme na 20 mg denně. Abstinenční příznaky byly u citalopramu neobvyklé. Jeho použití většinou ustoupilo escitalopramu, ale vzhledem k jeho nižším nákladům je citalopram užitečný.
Vilazodon (Viibryd) je novější SSRI s dvojím mechanismem účinku., Vilazodon je dobře snášen a pacienti mohou mít méně problémů s přibýváním na váze a sexuálními vedlejšími účinky. Je k dispozici v 10, 20 a 40 mg tabletách. Začínáme s ½ nebo jednou z 10 mg tablety a pomalu se zvyšujeme na 20 nebo 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) je novější, selektivnější verze citalopramu a byla poměrně dobře tolerována. Metabolizuje se především játry. Escitalopram má příznivý profil vedlejších účinků, ale vedlejší účinky jsou podobné ostatním SSRI. Escitalopram je dostupný v 10 a 20 mg tabletách., Začínáme s ½ z 10 mg tablety po dobu 4 až 6 dnů a pak se zvyšujeme na 10 mg denně. Abstinenční příznaky jsou relativně neobvyklé u escitalopramu; je poměrně čistý, pokud jde o lékové interakce. Escitalopram se stal jedním z nejvíce předepsaných antidepresiv ve Spojených státech.
Hlavní SNRIs
venlafaxin (Effexor XR) a Desvenlafaxin (Pristiq) jsou hlavní SNRIs. Dlouhodobě působící venlafaxin je dostupný v dávkách 37, 5, 75 a 150 mg. Venlafaxin byl vynikající antidepresivum kvůli účinnosti a snášenlivosti., Generikum je k dispozici, ale také důsledně nefunguje. Desvenlafaxin je novější forma venlafaxinu, která je velmi dobře snášena. Je k dispozici v dávkách 50 a 100 mg a obvykle se zahajuje dávkou 50 mg; konečná dávka se pohybuje od 50 do 100 mg denně.
v podstatě jsou venlafaxin a desvenlafaxin SSRI v nízkých dávkách; při vyšších dávkách jsou ovlivněny hladiny norepinefrinu spíše než dopaminu. Jsou velmi dobře snášeny, s menším přírůstkem hmotnosti a sexuálními vedlejšími účinky než některá jiná antidepresiva., Venlafaxin má málo interakcí s enzymy CYP450, což z něj činí poměrně čistý lék. Obvykle začínáme 37, 5 mg a postupujeme na 75 mg, přičemž typická dávka u pacientů s bolestmi hlavy je 75 mg nebo 150 mg. Effexor XR je zvláště dobře snášen. Je velmi užitečné u pacientů s bolestmi hlavy, kteří mají souběžnou úzkost a depresi. Trvalé zvýšení krevního tlaku může nastat při vyšších dávkách, zejména 250 mg nebo více denně. Nižší dávky nezvýšily krevní tlak., Zatímco bolest hlavy je potenciálním vedlejším účinkem venlafaxinu a desvenlafaxinu, ve studiích to nebylo o nic víc než míra placeba. Nevolnost, zácpa, ospalost, sucho v ústech, závratě, nespavost a agitace jsou pozorovány více než u placeba. Pokud však dávky zůstanou nízké, venlafaxin a desvenlafaxin jsou dobře snášeny. Zatímco venlafaxin a desvenlafaxine jsou méně účinné než Tca pro bolest nebo bolest hlavy, jejich účinnost v úzkost a deprese, a jejich snášenlivost, je činí velmi užitečné léky.,
duloxetin (Cymbalta) má tři indikace bolesti FDA a je velmi účinným antidepresivem. Duloxetin zvyšuje jak serotonin, tak norepinefrin. Je k dispozici ve 20, 30 a 60 mg kapslích. Duloxetin může být užitečný při bolestech hlavy, stejně jako při úzkosti/depresi. Obvyklá dávka je 60 mg denně pro depresi; počáteční dávka je 20 nebo 30 mg, zvyšuje se během několika dnů až týdnů. Nežádoucí účinky zahrnují mimo jiné nevolnost, sucho v ústech, úzkost, únavu, letargii, sexuální účinky a přírůstek hmotnosti. Používejte s opatrností u pacientů s glaukomem. Duloxetin je středně závažný inhibitor CYP450 2D6., Bylo to mnohem účinnější pro nálady (včetně úzkosti a deprese) než pro bolest.
různé léky
kromě antidepresiv a benzodiazepinů jsou příležitostně užitečné i různé jiné léky.
u pacientů s migrénou v bipolárním spektru se často používají antipsychotika, jako je quetiapin (Seroquel) a aripiprazol (Abilify). Tyto dva léky mohou být zvláště užitečné pro zvládání úzkosti a deprese.
některé antikonvulzivní látky mohou být prospěšné., Gabapentin zvyšuje neurotransmiter kyseliny γ-aminomáselné (GABA), který uklidňuje mozek. Gabapentin může snížit určité typy bolesti a někteří pacienti považují za užitečné pro úzkost nebo nespavost. Pregabalin (Lyrica) je novější forma gabapentinu a může být prospěšná.
svalové relaxanty jsou užitečné u některých úzkostných pacientů. Dává přednost non-návykový svalové relaxanty, jako cyklobenzaprinu. Ty mohou být užitečné pro související nespavost.
závěr
úzkost se běžně vyskytuje u pacientů s bolestí a bolestmi hlavy., Stejně jako migréna je úzkost zděděným fyzickým stavem. U pacientů s bolestmi hlavy může bolest vyvolat úzkost a úzkost může zvýšit bolest. U léků zůstávají antidepresiva základem preventivní léčby; benzodiazepiny se používají šetrně. V léčbě by měla být také použita řada nelékařských přístupů, jako je psychoterapie, jóga, cvičení atd. Pro kvalitu života je kromě léčby bolesti zásadní léčit úzkost a další psychiatrické komorbidity.